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2021年XX公司操作不当导致人身伤亡事故。事件经过：11月9日，XX公司变电运维中心根据XX变35千伏Ⅱ段母线及母线PT、避雷器等一次设备例行检修工作计划，安排监护人苏X（无此类设备操作经历）、操作人陈X（刚过见习期）到110千伏XX变现场执行35千伏Ⅱ段母线等设备转检修的操作任务（母线PT及避雷器同时转检修），计划操作时间为11月9日6时至11月9日8时。7时45分，苏X、陈X开始操作XX变35千伏Ⅱ段母线由冷备用转检修（母线PT及避雷器同时转检修）的指令。7时50分左右，在陈X俯身将35千伏Ⅱ段母线PT、避雷器36M4手车刀闸由试验位置拉出至柜外导轨的过程中，手车在柜外导轨斜坡位置突发倾倒，将陈X压倒在地。现场的作业人员随即将陈X送至医院抢救，经抢救无效死亡。后经调查发现，现场仅在危险点分析及预控措施卡中明确了手车存在倾倒风险，现场运行规程中无相关开关柜操作要求，无相关开关柜安全操作培训记录及总结性材料。该事件暴露出现场有哪些问题？（2）风险管控落实不到位。现场运维班组在风险预控措施卡上，仅对手车存在倾倒风险进行通用描述，没有采取针对性预控措施；设备专业风险管控的管理责任落实不到位，导致现场操作风险失控。（3）生产作业组织不到位。监护人、操作人安排不够合理，操作人刚过见习期，取得操作资格不久，第一次操作该设备，对该类设备特性不熟悉，操作关键方法未掌握；监护人无此类设备操作经历，监护责任没有有效落实。（4）现场运行规程指导作用不足。现场运行规程编审管理存在漏洞，关于开关柜操作的程序中，未针对此类结构手车存在的倾倒风险细化制定操作要求。（5）安全教育培训不到位。安全技能培训未针对所管辖设备的特点，开展有针对性、差异化的培训，35kV开关柜实操培训有缺漏。未对一些长期以来形成的安全操作经验进行系统总结固化，形成制度规程和培训教材供新员工进行学习。员工安全自我防护意识教育、技能培训不到位。

2018年XX公司带电合接地开关恶性误操作事件。事件经过：2018年11月1日14时44分，XX公司XX变电站运维人员在500千伏

2023年XXX公司扩大作业范围导致人身伤亡事故事件经过：11 月3 日，XXX公司XX变电工区组织作业人员开展XX66kV 变电站（属小型化变电站）2 号主变、2 号主变10kV侧9023 刀闸、10kV 镇中线9656 刀闸缺陷处理，XX变电工区变电检修专工朱X借10kV3 母线停电机会，违章指挥扩大作业范围，现场在没有履行安全组织、技术措施情况下，临时增加了10kV三镇线开关、电流互感器安装工作。由于无可靠措施，13 时15分，工作班成员彭X触碰到10kV 三镇线9566 刀闸线路侧带电部位，造成触电死亡事故。该事件暴露出现场有哪些问题？（2）“三种人”全部失责，作业风险管理失控。在管理人员违章指挥下，检修人员、运维人员严重违反《安规》、“十不干”等要求，擅自扩大作业范围，“三种人”全部失责、作业人员冒险作业，作业过程失管失控。（3）现场安全风险辨识不足，安全意识欠缺。作业前未提前开展现场勘察，未能识别到临时增加工作可能带来的风险，未意识到10kV三镇线有反送电风险，工作班成员对擅自扩大工作范围、强令冒险作业等明显的违章指挥盲目执行，自我保护意识不强；工作负责人未能尽到对工作班成员的监护职责，对危险行为不提醒、不警告、不纠正；工作许可人在不采取安全组织措施、技术措施的情况下，随意变更安全措施。（4）人员技能培训不到位，作业人员安排不合理。未有效开展针对新转岗员工技能培训，导致新转岗员工在不具备足够技术能力的情况下，直接参加现场作业。