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（厂站名称）厂站第一种工作票，工作负责人（监护人）：______（电话：____），单位和班组：______，工作负责人及工作班人员总人数共____人，计划工作时间自____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分，工作班人员（不包括工作负责人）：______，工作任务：______，工作地点：______，工作要求的安全措施（应断开的断路器（开关）（双重名称或编号）：______，应拉开的隔离开关（刀闸）（双重名称或编号）：______，应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装设的接地线（装设地点）、装设的绝缘挡板：______，应投切的相关交直流电源（负荷开关、空气开关、熔断器等）、低压及二次回路（连接片、软压板、转换开关、尾纤等）：______，应装设遮栏、应悬挂标志牌（位置）：______，是否需线路对侧接地：□是 □否，是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共____张；□否，其他安全措施和注意事项：______），签发（工作票签发人签名：______，时间：____年____月____日____时____分，工作票会签人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），接收（值班负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分，安全措施是否满足工作要求：□是 □否，需补充或调整的安全措施：______，线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）确认线路对侧已按要求执行，工作地点保留的带电部位（带电的母线、导线：______，带电的隔离开关（刀闸）：______，其他：______），其他安全注意事项：下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达，工作许可人签名：______，工作负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），指定______为专责监护人，专责监护人签名：______，安全交代（工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项，工作班人员签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作间断（工作间断时间____年____月____日____时____分，工作许可人______，工作负责人______，工作开工时间____年____月____日____时____分，工作许可人______，工作负责人______，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分），工作变更（工作任务（不需变更安全措施下增加的工作内容：______，工作负责人签名：______，工作票签发人签名：______，工作许可人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作负责人（工作票签发人签名：______，同意变更时间：____年____月____日____时____分，原工作负责人签名：______，现工作负责人签名：______，工作许可人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作班人员（变更情况______，工作票签发人______，工作许可人______，工作负责人______，变更时间____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分）），工作延期（有效期延长到____年____月____日____时____分，工作许可人签名：______，工作负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作票的终结（全部作业于____年____月____日____时____分结束，作业现场安全技术措施已恢复至工作许可人许可时状态或工作许可人指定的状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作许可人指定无需恢复的作业现场安全技术措施：______，下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达，工作负责人签名：______，工作许可人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），备注（安全交代补充签名等）：______
（厂站名称）厂站第二种工作票，工作负责人（监护人）：______（电话：____），单位和班组：______，工作负责人及工作班人员总人数共____人，计划工作时间自____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分，工作班人员（不包括工作负责人）：______，工作任务：______，工作地点：______，工作要求的安全措施（工作条件（相关高压设备状态：______，相关直流、低压及二次回路状态：______），安全措施执行责任人______，工作许可人负责______，工作负责人负责______，应投切的相关交直流电源（负荷开关、空气开关、熔断器等）、低压及二次回路（连接片、软压板、转换开关、尾纤等）：______，应装设遮栏、应悬挂标志牌（位置）：______，是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共____张；□否，其他安全措施和注意事项：______），签发（工作票签发人签名：______，时间：____年____月____日____时____分，工作票会签人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），接收（值班负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分，安全措施是否满足工作要求：□是 □否，需补充或调整的安全措施：______，工作地点保留的带电部位（带电的母线、导线：______，带电的隔离开关：______，其他：______），其他安全注意事项：下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达，工作许可人签名：______，工作负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），安全交代（工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项，工作班人员签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作间断（工作间断时间____年____月____日____时____分，工作许可人______，工作负责人______，工作开工时间____年____月____日____时____分，工作许可人______，工作负责人______，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分），工作变更（工作任务（不需变更安全措施下增加的工作内容：______，工作负责人签名：______，工作票签发人签名：______，工作许可人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作负责人（工作票签发人签名：______，同意变更时间：____年____月____日____时____分，原工作负责人签名：______，现工作负责人签名：______，工作许可人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作班人员（变更情况______，工作票签发人______，工作许可人______，工作负责人______，变更时间____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分）），工作延期（有效期延长到____年____月____日____时____分，工作许可人签名：______，工作负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作票的终结（全部作业于____年____月____日____时____分结束，作业现场安全技术措施已恢复至工作许可人许可时状态或工作许可人指定的状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作许可人指定无需恢复的作业现场安全技术措施：______，下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达，工作负责人签名：______，工作许可人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），备注（安全交代补充签名等）：______
（厂站名称）厂站第三种工作票，工作负责人（监护人）：______（电话：____），单位和班组：______，工作负责人及工作班人员总人数共____人，计划工作时间自____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分，工作班人员（不包括工作负责人）：______，工作任务：______，工作地点：______，工作要求的安全措施：______，接收（值班负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分，安全措施是否满足工作要求：□是 □否，需补充或调整的安全措施：______，工作地点保留的带电部位（带电的母线、导线：______，带电的隔离开关（刀闸）：______，其他：______），其他安全注意事项：下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达，工作许可人签名：______，工作负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），安全交代（工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项，工作班人员签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作间断（工作间断时间____年____月____日____时____分，工作许可人______，工作负责人______，工作开工时间____年____月____日____时____分，工作许可人______，工作负责人______，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分），工作变更（工作负责人（原工作负责人签名：______，现工作负责人签名：______，工作许可人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作班人员（变更情况______，工作许可人______，工作负责人______，变更时间____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分，____年____月____日____时____分）），工作延期（有效期延长到____年____月____日____时____分，工作许可人签名：______，工作负责人签名：______，时间：____年____月____日____时____分），工作票的终结（全部作业于____年____月____日____时____分结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达，工作负责人签名：______，工作许可人签名：______，时间：____年____月____日____时____分）
（厂站名称）厂站第三种工作票 工作负责人（监护人）：_______(电话：___) 单位和班组：_______ 工作负责人及工作班人员总人数共____人 工作班人员（不包括工作负责人）：_______ 工作任务：_______ 工作地点：_______ 工作要求的安全措施：_______ 接收： 值班负责人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 安全措施是否满足工作要求：□是 □否 需补充或调整的安全措施：_______ 工作许可： 工作地点保留的带电部位 带电的母线、导线：_______ 带电的隔离开关（刀闸）：_______ 其他：_______ 其他安全注意事项：_______ 下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达 工作许可人签名：_______ 工作负责人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 安全交代： 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 工作间断： 工作间断时间 工作许可人 工作负责人 工作开工时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作变更： 工作负责人 原工作负责人签名：_______ 现工作负责人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名：_______ 工作班人员 变更情况 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作延期： 有效期延长到 月 日 时 分。 工作许可人签名：_______ 工作负责人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 工作票的终结： 全部作业于 月 日 时 分结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工器具已清理完毕。 下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达 工作负责人签名：_______ 工作许可人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 备注（安全交代补充签名等）：_______
（厂站名称）带电作业工作票 工作负责人：______(电话：___) 单位和班组：_______ 工作负责人及工作班人员总人数共____人 是否办理分组工作派工单：□是，共____张；□否 工作班人员（不包括工作负责人）：_______ 工作任务：_______ 工作设备名称：_______ 工作地段：_______ 工作要求的安全措施 应采取的安全措施（应投退的继电保护、重合闸或再启动功能等）：_______ 其他安全措施及注意事项：_______ 工作方式 □等电位作业 □中间电位作业 □地电位作业 □采用带电作业措施□邻近带电设备的名称：_______ 签发 工作票签发人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 接收 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名：_______ 工作许可 工作许可人负责的本工作票“工作要求的安全措施”栏所述措施已经落实。 保留或邻近的带电线路、设备：_______ 其他补充安全注意事项：_______ 下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达 工作许可人签名：_______ 工作负责人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 指定______为专责监护人。 专责监护人签名：_______ 安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 工作延期 有效期延长到 月 日 时 分。 工作负责人签名：_______ 工作许可人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 工作票的终结 全部作业于 月 日 时 分结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工器具已清理完毕。 □相关重合闸、再启动功能可以投入。 下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达 工作负责人签名：_______ 工作许可人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 备注：_______
（厂站名称）紧急抢修工作票 启动抢修 抢修工作负责人：______(电话：___) 单位和班组：_______ 负责人及工作班人员总人数共____人 抢修工作任务：_______ 抢修工作地点：_______ 安全措施：_______ 抢修工作地点保留带电部分：_______ 其他安全注意事项：_______ 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共____张；□否 经现场勘察，核实确认或需补充调整的安全措施：_______ 本项抢修任务、安全措施、抢修地点保留带电部分及注意事项根据抢修任务布置人____的布置填写。 抢修许可 下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达 工作许可人签名：_______ 工作负责人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 指定______为专责监护人。 专责监护人签名：_______ 安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 抢修结束或转移工作票 抢修结束□ 转移工作票□ 现场设备状况及保留安全措施：_______ 下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达 工作负责人签名：_______ 工作许可人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 备注：_______
（厂站名称）书面布置记录票 工作负责人：_______ 单位和班组：_______ 工作负责人及工作班人员总人数共____人 工作班人员（不包括工作负责人）：_______ 工作任务：_______ 工作地点：_______ 工作许可 安全注意事项：_______ 下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达 工作许可人签名：_______ 工作负责人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 工作结束 下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达 工作负责人签名：_______ 工作许可人签名：_______ 时间： 年 月 日 时 分 备注：_______
（厂站名祢）书面布置记录票中，工作负责人：____ 单位和班组：____ 工作负责人及工作班人员总人数共__人 计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 工作许可：安全注意事项：下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达，工作许可人签名： 工作负责人签名：时间： 年 月 日 时 分 安全交代：工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名：时间： 年 月 日 时 分 工作结束：下达方式：□当面下达；□电话下达；□信息系统下达 □派人送达，工作负责人签名： 工作许可人签名：时间： 年 月 日 时 分 备注
（调度机构名称）调度第一种检修申请单中，执行调度： 检修设备类型： 申请填报：申请单编号、申请单位、提交时间、申请负责人、联系电话、检修类别、许可方式、调度许可对象、□厂站工作许可（值班员、联系电话）、□线路工作间接许可（一级：一级间接许可人、联系电话；二级：二级间接许可人、联系电话）、□线路工作直接许可（工作负责人、联系电话）、工作地点、停电/检修设备、工作内容、工作要求的安全措施（调度管辖设备）（一次设备状态要求、二次设备状态要求、其他要求）、申请工作开始时间、申请工作结束时间、申请工作时长、申请停电开始时间、申请复电结束时间、申请停电时长、工作对系统或者供电可靠性的影响（涉及电网安全运行的影响、涉及供电可靠性的影响、其他影响）、附件、申请备注 申请签发：批准工作开始时间、批准工作结束时间、批准工作时长、批准停电开始时间、批准复电结束时间、批准停电时长、关联检修申请单（含方式变更单）、方式意见（签发人、时间、附件）、安自意见（签发人、时间、附件）、保护意见（签发人、时间、附件）、通信意见（签发人、时间、附件）、自动化意见（签发人、时间、附件）、水调意见（签发人、时间、附件）、发电意见（签发人、时间、附件）、调度意见（签发人、时间、附件）、相关单位/部门意见、批准意见（批准人、通知时间） 申请接收：值班负责人（调度长）、接收时间 申请许可：停电操作开始时间（受令人、调度员）、停电操作结束时间（回令人、调度员）、申请单所列工作要求的安全措施（调度管辖设备）已布置完成：□是□否、□厂站工作许可（许可时间、值班员、调度员）、□线路工作间接许可（一级：许可时间、一级间接许可人、调度许可人；二级：许可时间、一级间接许可人、调度许可人；许可时间、工作负责人、二级间接许可人）、□线路工作直接许可（许可时间、工作负责人、调度许可人）、不需变更工作要求的安全措施（调度管辖设备）下增加的工作内容： 申请变更：□厂站工作许可（变更时间、值班员、调度员）、□线路工作间接许可（一级：变更时间、一级间接许可人、调度许可人；变更时间、工作负责人、一级间接许可人）、□线路工作间接许可（二级：变更时间、一级间接许可人、调度许可人；变更时间、二级间接许可人、一级间接许可人；变更时间、工作负责人、二级间接许可人）、□线路工作直接许可（变更时间、工作负责人、调度许可人） 申请延期：延期原因：、延期后工作结束时间、□厂站工作许可（办理时间、值班员、调度员）、□线路工作间接许可（一级：办理时间、一级间接许可人、调度许可人；办理时间、工作负责人、一级间接许可人；办理时间、一级间接许可人、调度许可人）、□线路工作间接许可（二级：办理时间、二级间接许可人、一级间接许可人；办理时间、工作负责人、二级间接许可人）、□线路工作直接许可（办理时间、工作负责人、调度许可人） 申请单的终结：申请单中对应的所有现场工作票已终结，临时安全措施已拆除，作业人员已全部撤离，相关一、二次设备具备复电条件：□是□否、□厂站工作许可（终结时间、值班员、调度员）、□线路工作间接许可（一级：终结时间、一级间接许可人、调度许可人；终结时间、工作负责人、一级间接许可人）、□线路工作间接许可（二级：终结时间、一级间接许可人、调度许可人；终结时间、二级间接许可人、一级间接许可人；终结时间、工作负责人、二级间接许可人）、□线路工作直接许可（终结时间、工作负责人、调度许可人）、复电操作开始时间（受令人、调度员）、复电操作结束时间（回令人、调度员） 申请单的作废：作废原因说明、作废原因分类、作废申请人、专业签发人、调度员 调度备注：
（调度机构名称）调度第二种检修申请单中，执行调度： 检修设备类型： 申请填报：申请单编号、申请单位、提交时间、申请负责人、联系电话、检修类别、许可方式、调度许可对象、□厂站工作许可（值班员、联系电话）、工作地点、检修设备、工作内容、工作要求的安全措施（调度管辖设备）（安自、保护、通信、自动化、其他）、申请工作开始时间、申请工作结束时间、申请工作时长、申请执行二次安全措施时间、申请恢复二次安全措施时间、申请二次安全措施持续时长、工作对系统或者供电可靠性的影响（涉及电网安全运行的影响、涉及供电可靠性的影响、其他影响）、附件、申请备注 申请签发：批准工作开始时间、批准工作结束时间、批准工作时长、批准执行二次安全措施时间、批准恢复二次安全措施时间、批准二次安全措施持续时长、关联检修申请单、方式意见（签发人、时间、附件）、安自意见（签发人、时间、附件）、保护意见（签发人、时间、附件）、通信意见（签发人、时间、附件）、自动化意见（签发人、时间、附件）
D.4（规范性附录）现场电气操作票格式 （单位名称）现场电气操作票 类型：□根据调度令进行的操作 □根据本单位任务进行的操作 发令单位、发令人、受令人、受令时间（年 月 日 时 分）、操作开始时间（年 月 日 时 分）、操作结束时间（年 月 日 时 分）、操作任务、顺序、操作项目、操作√、备注、操作人、监护人、值班负责人 盖章处 编号：
附录 E（规范性附录）动火工作票格式 E.1 一级动火工作票格式 （单位名称）一级动火工作票 动火工作负责人、对应工作票编号、动火部门、班组、动火地点及设备名称、动火工作任务（示意图）、计划动火工作时间（自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分）、动火区域所在单位应采取的安全措施、动火作业单位应采取的安全措施、动火工作票签发人（签发人、会签人）、审批人签章、消防部门负责人、安全监管部门负责人、厂（局）负责人、动火工作票接收时间（年 月 日 时 分）、动火区域所在单位应采取的安全措施已做完，动火作业单位应采取的安全措施已做完。动火工作许可人签名、动火工作负责人签名、时间（年 月 日 时 分）、应确认消防设施和消防措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。动火工作监护人签名、首次动火（动火工作负责人签名、动火执行人签名、动火部门负责人签名、消防部门负责人签名、安全监管部门负责人签名、厂（局）负责人签名）、作业开工前见证人员、时间（自 年 月 日 时 分开始）、动火工作于 年 月 日 时 分结束。材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。动火执行人签名、动火工作负责人签名、动火工作监护人签名、动火工作许可人签名、备注： 盖章处 编号：
低[电]压
高[电]压
电气设备
厂站
运用中的电气设备
运行设备
一个电气连接部分
低压设备
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