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接收 工作票接收人签名:__________ 时间: 年 月 日 时 分 工作许可 □工作许可人负责的本工作票 “调度或设备运维单位的安全措施”栏所述措施已经落实。 工作许可人签名:__________ 工作负责人签名:__________ 许可方式:__________ 时间: 年 月 日 时 分 指定______为专责监护人。 专责监护人签名:__________ 安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员(分组工作负责人)签名:__________ 时间: 年 月 日 时 分 工作间断 工作间断时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作许可人 工作负责人 方式 工作开始时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作许可人 工作负责人 方式 工作 任务 不需变更调度或设备运维单位的安全措施下增加的工作内容: 工作签发人:__________ 工作负责人签名:__________ 工作许可人签名:__________ 时间: 年 月 日 时 分 工作负责人 工作票签发人签名:__________ 原工作负责人签名:__________ 现工作负责人签名:__________ 工作许可人签名:__________ 时间: 年 月 日 时 分 工作班人员 变更情况 签发人(会签人) 工作负责人 变更时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作延期 有效期延长到 月 日 时 分。 工作许可人签名:__________ 工作负责人签名:__________ 申请方式:__________ 时间: 年 月 日 时 分
(单位名称)配电第二种工作票,工作负责人(监护人):______,电话:______,单位和班组:______,工作负责人及工作班人员总人数共____人,是否办理分组工作派工单:□是,共 张;□否,工作班人员(不包括工作负责人):,工作地点及任务(工作地点或设备(注明变(配)电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号),工作任务),工作设备或线路名称:,调度或设备运维单位负责的安全措施(应退出开关重合闸功能、自愈功能或投切的相关直流电源(空气开关、熔断器、连接片)及二次回路),其他安全措施和注意事项,签发(工作票签发人签名:,时间: 年 月 日 时 分,工作票会签人签名:,时间: 年 月 日 时 分),接收(工作票接收人签名:,时间: 年 月 日 时 分,□工作许可人负责的本工作票“调度或设备运维单位负责的安全措施”栏所述措施已经落实),工作许可(补充安全注意事项:,工作许可人签名:,工作负责人签名:,许可方式:,时间: 年 月 日 时 分),安全交代(工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项,工作班人员(分组工作负责人)签名:),工作票的终结(全部作业结束,检修临时安全措施已拆除,已恢复至工作许可时状态,作业人员已全部撤离,材料工具已清理完毕,□相关开关重合闸功能、自愈功能或投切的相关直流电源(空气开关、熔断器、连接片)及二次回路可以投入,工作负责人签名:,工作许可人签名:,终结方式:,时间: 年 月 日 时 分),备注(工作间断、变更、延期、补充措施、安全交代补充签名等):
(单位名称)带电作业工作票,工作负责人(监护人):______,(电话):______,单位和班组:______,工作负责人及工作班人员总人数共____人,是否办理分组工作派工单:□是,共 张;□否,工作班人员(不包括工作负责人):,工作地点及任务(工作地点或设备,工作任务,专责监护人(签名)),工作设备或线路名称:,调度或设备运维单位负责的安全措施(应采取的安全措施(应投退的开关重合闸功能、自愈功能、开关自动化功能、继电保护功能,作业点负荷侧需要停电的设备或线路等)),其他安全措施及注意事项,工作方式(□中间电位作业,□地电位作业),或工作环境(□采用带电作业措施,□邻近带电设备的名称:,工作票签发人签名:,时间: 年 月 日 时 分),签发(工作票会签人签名:,时间: 年 月 日 时 分),接收(收到工作票时间: 年 月 日 时 分,工作票接收人签名:,□工作许可人负责的本工作票“调度或设备运维单位负责的安全措施”栏所述措施已经落实),工作许可(其他补充安全注意事项:,工作许可人签名:,工作负责人签名:,许可方式:,时间: 年 月 日 时 分),安全交代(工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项,工作班人员签名:,时间: 年 月 日 时 分),工作延期(有效期延长到 月 日 时 分,工作负责人签名:,工作许可人签名:,时间: 年 月 日 时 分),工作票的终结(全部作业结束,临时安全措施已拆除,已恢复至工作许可时状态,作业人员已全部撤离,材料工具已清理完毕,□相关开关重合闸功能、自愈功能、开关自动化功能、继电保护功能,作业点负荷侧需要停电的设备或线路等可以投入,工作负责人签名:,工作许可人签名:,终结方式:,时间: 年 月 日 时 分),备注(工作间断、变更、补充措施等):
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