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XX 年 4 月 12 日 08 时,由厂家运维人员 A 办理工作票后,A 与 B、 C、D、E 对风电场单机容量为 2MW 型的 84#机组进行半年维护工作。08 时 58 分,工作人员 A、C、B、D、E5 人进入风机。将风机切换到维护模式, 开展机组半年定检维护工作。主要任务为螺栓力矩校验、机组卫生清理等。 4 月 12 日约 14 时 45 分左右,A、C、B、D、E、F 共 6 人登塔继续对机组 进行半年定检维护,机组状态为人机交互界面登录维护模式,叶轮为机械刹车抱闸状态。B、C、D、E 等 4 人均未穿戴安全带及悬挂缓冲绳。15 时 24 分,运维人员 6 人在机舱作业,变桨手动模式激活,在完成 3#桨叶力 矩校验工作,进行下一支桨叶力矩校验工作需要转动叶轮,要求刹车松闸。 为了使叶轮转动,通过电脑对 1#、2#桨叶变桨,但叶轮未转动,3 只桨叶 的角度分别为 1.58 ° 、2.5 °和 0.51 °(0 ° 为完全打开状态,90 ° 为完 全关闭状态),检查发现刹车实际未松闸,在机舱进行复位后,随即叶轮 转动。15 时 43 分,机舱复位操作,机组状态由“机组维护 ”模式变为“机 组故障"模式;叶轮机械刹车松闸,叶轮转速从 Or/min 上升到 0.412r/min, 此时对应的风速为 6.22m/s。15 时 44 分,SCADA 报出“手动刹车使能 ”, 对叶轮进行机械刹车、未成功制动,叶轮转速继续上升。再对叶轮进行叶 轮锁锁定,SCADA 报出“发电机锁紧销锁定 ”,此时,叶轮转速约为 3.34r/min, 锁定未成功,叶轮转速继续上升。15 时 45 分 49 秒,此时叶轮转速达到 19.64r/min,SCADA 报“ 叶轮软件过速 1 ”、“ 叶轮软件过速 2 ”,工作人 员在机舱操作断开了变桨电源 2F1 开关,桨叶未收桨,叶轮转速继续上升 F 让 C、B、D、E,4 人下塔。15 时 46 分,叶轮转速超 21r/min。F 要求 A 机舱手动操作偏航,叶轮转速仍未下降,F 要求 A 下塔。15 时 47 分,数 据中断,15 时 48 分,发生倒塔事故,造成 C、D、E、F 死亡,B 受重伤,A 受轻伤。备注:新入职的 C、B、D、E4 名员工于 2019 年 4 月 8 日与 XX 公司签订劳 动合同后,入职 3 天过后,随即派往事故风电场实施 2MW 机组的维护工作。 请分析该起事故原因?
10 月 24 日上午,集控运行四值人员接班后按电气第一种工作票(票号:SWMG-2019-10-47162,工作内容:6kV 01A 段母线绝缘套管更换)要 求布置现场安全措施,将公用 6kV 开关室内 6kV 01A 段母线由冷备用转检 修。10 月 24 日 10 时 13 分,工作票许可人刘某向工作票负责人交代安全 措施,履行工作票开工手续。该工作票负责人为王某,工作班成员为王某 (死者,电气高压班班长)等 6 人,其中秦怀胜未到工作现场。10 时 20 分,王某在公用 6kV 开关室内对工作班成员进行安全风险交底,并布置绝 缘套管更换工作任务,提醒注意事项。王某安排闵某、徐某、刘某进行母 线绝缘套管的更换,安排王某某、王某在地面进行工具、备品的传递配合 工作。随后,王某带领闵某、徐某在 6kV01A 段的 01A-13、01A-14、01A-15 间隔柜顶拆上盖板,刘某在 01A-13、01A-14、01A-15 间隔拆后柜门。王 某某和王某传递完工具和 3 只绝缘套管后,王某某安排王某进行试验仪器 接线。王某完成接线起身后看到 6kV01A 段工作电源进线 601 开关在过道 位置,王某某带领王某对 601 开关本体进行绝缘和耐压试验。试验结束后 王某某将 601 开关向西推了些距离,要求王某对 601 开关本体清灰,王某 随即开始对 601 开关本体清灰。11 时 10 分,现场工作人员王某、闵某、 王某、刘某、徐某等人听到响声,发现王某某半身在 601 开关柜内,右手 臂处和安全帽着火,判断是人员触电,确认 601 开关间隔内上下活门挡板 在关闭状态后,立刻边灭火边救人。(601 开关柜上间隔连接 6kV01A 段母 线,上触头不带电;下间隔为#01 高备变 A 分支,下触头带电。上下间隔 触头均由活门挡板隔离,王某某进入 601 开关柜带电下间隔,发生触电)。 请简要分析该起事故原因?