附件1.塔里木分公司基层单位事故事件汇编手册_在线真题试卷与模拟练习_附件1.塔里木分公司基层单位事故事件汇编手册_考试宝

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（六）迪北104-H1井随钻仪器落井事故事故经过：2023年3月9日03:30下入MWD+伽玛仪器（脉冲器+电池1+电池2+MWD探管+伽玛），3月14日16:14复合钻进至井深4911.5m，扭矩波动大12-21KN·m，上提倒划至井深4911.31m憋泵、顶驱憋停（泵压21↑22.3MPa，扭矩13-23KN·m，限扭23KN·m），上提至井深4909.32m，悬重178↑210t未开，发生卡钻。2023年3月19日01:00起钻完，发现无磁悬挂断裂，LWD仪器落井；落鱼总长：19.61m，理论鱼顶位置：4891.89m。落鱼结构：9 1/2"混合钻头×0.39m + 185mm×1.75°弯螺杆×8.65m + 7"浮阀×0.61m + 174mm无磁钻铤1根×9.37m + 172mmAPS悬挂短节×0.59m 落鱼长度共计19.61m。事故处置与结果：2023年3月14日16:14复合钻进至井深4911.5m，扭矩波动大12-21KN·m，上提倒划至井深4911.31m憋泵、顶驱憋停（泵压21↑22.3MPa，扭矩13-23KN·m，限扭23KN·m），上提至井深4909.32m，悬重178↑210t未开，发生卡钻。2023年3月15日10:00间断上下活动钻具~12:00注前隔离液12m3+解卡剂15m3+后隔离液8m3~17:00间断活动钻具（活动吨位150-280t，每15min顶替解卡剂0.5m³）。2023年3月16日14:00循环，间断活动钻具~17:00注酸施工（酸液配方：20%HCl+10%HF+2%缓蚀剂+2%铁离子稳定剂）~22:00泡酸、间断活动钻具（活动范围120-280t，每30min顶替1m3井浆，憋扭矩35KN·m共12次，震击器上击46次，累计上击189次）。2023年3月17日02:00循环排酸液（排放密度1.40-1.75g/cm3、粘度滴流污染泥浆133m3），（期间环空恢复通畅，但泵压较正常偏低5MPa左右，地面未排查出原因）~18:00循环处理泥浆（间断活动钻具，活动吨位50-280t，憋扭40KN·m下压50t，震击器累计上击196次，累计下击89次；配酸液）~20:00注酸施工完（前隔离液密度2.1g/cm³重浆30m3+密度1.40g/cm³高粘泥浆5m³+柴油10m³+浓度32%酸液12.5m³+后隔离液柴油2m³+密度1.40g/cm³高粘泥浆2m³；顶替井浆42m3到位，酸液出水眼5m3，水眼留7.5m3；酸配方：20%HCl+8%HF+2%缓蚀剂+2%铁离子稳定剂）。2023年3月18日2:00泡酸，活动钻具（活动范围120-280t，每30min顶替井浆0.3m3，累计顶替井浆3m3，憋扭矩30KN·m共7次，震击器上击23次，累计上击212次；下击3次，累计下击92次；2:00顶驱憋扭30KN·m，上提活动钻具（悬重175↑252t），震击器上击，悬重252↓125t，上提至原悬重175t开顶驱正常，钻具解卡）~6:00循环排酸液（排放密度1.50-1.78g/cm3粘度滴流的污染泥浆80m3）~8:00循环处理泥浆。2023年3月19日0:40探伤起钻至APS悬挂位置，发现钻具并从悬挂母扣下端0.32m顶丝位置断裂落井。由于井下钻遇煤层破损带，掉块较多，造成卡钻，常规解卡剂未解卡，两次泡酸腐蚀后，无磁悬挂壁厚变薄、强度降低，活动解卡时导致钻具意外断裂现场专家组分析认为打捞难度极大，无打捞成功可能性，决定下步回填侧钻。放弃打捞原因：（1）井下泡酸大排量循环出现大肚子，被沉砂掩埋。（2）井下落鱼鱼头位置不规则，且被酸腐蚀，端面不规则，打捞工具无法进入。（3）因前期过提140吨也无法解卡，即使打捞工具抓到鱼头，也无法拔脱落鱼。事故原因：1.直接原因：该井在四阳段存在煤层，煤层界面发生垮塌，大块岩石将钻头和螺杆扶正器卡死，泡酸2次也无法正常解卡。2.间接原因：泥浆携砂性能不足，不能完全带出井底岩屑和掉块。泥浆密度偏低，不能有效支撑井壁导致垮塌。3.管理原因：属地直接责任，履职履责不到位。随钻项目部和作业队长期以来将井下工具防卡等风险控制交予钻井队，风险防控意识欠缺，风险识别能力不足，对井下风险干预较少，导致作业队对井下工况参数异常情况不敏感不重视，同时对风险控制措施落实情况监督不力。经验教训及预防措施：1.梳理安全事故，严控落井风险，研究制定随钻测井接井井况标准：（1）所有仪器必须有保险，或者无落井赔偿责任。（2）所有承包商仪器入井落井风险由承保商承担，或者由物装公司组织使用物装公司保险。（3）旋转导向等高价值仪器，在煤层、大肚子、大掉块垮塌、膏盐层、极易粘卡井段未封固时不接井作业。（4）MWD、随钻伽马等常规仪器，在高风险井段使用承包商仪器。并与钻井公司、定向井项目部协商赔偿损失。2.梳理安全事故，严控落井风险，研究制定随钻测井停止作业基本原则：（1）出现频繁挂卡、阻卡严重、顶驱憋停、憋泵等明显卡钻风险时；（2）井漏严重或井漏频繁需进行堵漏时；（3）钻进过程中发生返砂量明显减少，经过采取调整钻井液性能、循环举砂、短程起下钻等技术措施仍未有效改善时；（4）钻进过程中出现较多掉块时；（5）扭矩波动异常，波动幅值超过正常平均扭矩30%时；（6）摩阻明显增加，增加值超过正常摩阻100kN以上时；3.优加强岗位人员能力素质培训：开展随钻测井接井条件、停止作业原则和防卡措施的培训，通过高风险井加密汇报等方式将控制措施落到实处。4.梳理安全事故，严控落井风险，完善随钻作业防卡措施。5.购置随钻仪器落井保险，避免单次重大仪器损失。随钻测井作业风险大，不可控因素多，仪器原值高，且工程发包方不承担落井赔偿，需要为自有及租赁随钻装备购买保险。【缺少答案，请补充】

（一）HD4-H88井遇卡打捞失败电缆拉断落井事故事故经过：HD4-H88井是位于哈得作业区的一口导眼井，井深：5180m ，泥浆比重：1.24g/cm，泥浆粘度：63s。由事业部57301队承担该井测井施工作业，测量项目为：感应、声波、自然伽马、井径、井斜方位、补中、密度、六臂倾角。2007年12月7日12：00开始测井作业。第一趟进行声波/感应系列测井，仪器起下未见明显阻卡现象；12月7日23：00，完成了声感测井项目。业主根据首次仪器下井情况，决定继续完成后续的放射性测井、倾角测井作业。12月8日4：30，完成第二趟中子、密度测井，该趟测井过程中，电缆张力没有明显变化，顺利完成了该趟测井施工。第三趟六臂倾角测井。凌晨6：00仪器下至5030M，准备进行重复曲线测量，上提仪器发生遇卡，绞车司机下放活动仪器，发现电缆仪器已经卡死不动。现场反复活动电缆、开收推靠臂，总张力最大拉至11000磅，多次试图解卡无效，井下电缆卡死。事故处置与结果：事故发生后，请示汇报后，实施穿心打捞。第一趟打捞：三球打捞筒。12月9日4：00，打捞筒下至4990M，开泵循环泥浆，泵压达到20MPa，未能顶通水眼。经与甲方监督、钻井各方协调，决定接单根实施摸鱼，下放钻具至电缆张力增加至7000磅，初步判断探到鱼顶；上提钻具，电缆张力减少，反复起下尝试多次，根据张力变化，判断落鱼入笼，反穿心起出4个单根钻具，电缆张力没有增大的变化，决定将电缆从马笼头弱点拉断。去掉快速接头，电缆两端对接打成蝴蝶结后，使用测井绞车将电缆张力提至7000磅，安装电缆卡子使用游车上提电缆，准备将电缆从弱点处拉断，第一次游车上升至最高位置，未能将电缆从弱点处拉断；第二次，准备用绞车将电缆张力提至8500磅，再用游车提断。在电缆张力刚到达8000磅时，电缆从蝴蝶结处拉断，接头处以下电缆全部落入钻具水眼，并队开始起钻。12月10日1：30，钻具起出井口，未捞获任何落鱼；检查发现打捞筒以及直接连接打捞筒的单根钻具水眼，全部为沙石堵死，马笼头不能进入打捞筒，穿心打捞以失败告终。摸鱼：12月10日5：00，下入磁定位仪器，探测电缆头位置位于井深328M左右。现场下入打捞矛进行打捞电缆作业。其间捞出电缆20M，之后一无所获。12月11日2：00，下入专用加长打捞矛；13：00时分，电缆头提出井口，万用表检查缆芯，发现仪器仍然连接在电缆末端。重新制作鱼需，通电检查仪器，通讯状态及仪器响应均正常。使用绞车起电缆，电缆张力增到8000磅，仪器缆头张力没有变化，电缆明显粘附受卡，决定实施第二次穿心打捞。第二趟打捞：12月11日18：00，完成穿心打捞准备工作，开始下钻。12月12日13：00，下至4850米，开泵循环，准备摸鱼。19：00判断落鱼入笼，将电缆从拉力棒处提断，绞车提电缆；20：30电缆全部出井。12月13日4：30，起钻完毕，仪器未获，第二次穿心打捞失败。井队下钻，通井、摸鱼顶。第三趟打捞：12月14日14：00，下入特制开窗打捞筒；15日9：00打捞筒打捞仪器；19：00打捞筒起出井口，落鱼全部捞获。【缺少答案，请补充】

事故经过（部分）：阀关不严，现场请示属地后属地关闭主阀后继续泄压，压力泄至0，泄压出口火熄灭；确认防喷设备压力泄完后拆除防喷设备，拆除防喷设备后未发现有残余的电缆，判断电缆带仪器落井（落井电缆长度6940.63m，工具串长度15.37m，合计6956m）。事故处置与结果： 1. 事故现场处理：2022年3月28日至2022年4月20日组织进行了连续油管打捞作业，打捞过程如下：第一阶段（2022年3月27日至2022年4月4日）打捞2次（捞空1次），捞获电缆30m。第二阶段（2022年4月6日至2022年4月10日）打捞8次（捞空3次），捞获电缆1229.8m。第三阶段（2022年4月13日至2022年4月17日）打捞4次（捞空4次），未捞获电缆，现场决定停止打捞作业讨论下一步施工方案。事故原因： 1. 直接原因：井口操作工直接用气源将刮绳器锁紧抱死，错误操作抱死电缆。张力异常增加情况下，绞车工没有及时停车，同时也没有提前合理调整扭矩，导致绞车拉断电缆。 2. 间接原因：（1）井口操作工岗位技能不足，对注脂系统操作不熟练。（2）施工前的生产准备工作不到位，未及时发现手压泵压杆缺失。（3）操作人员安全意识淡薄，未严格执行扭矩阀使用规定。 3. 管理原因：（1）作业队长生产准备组织不力，对设备完整性监督检查不到位。（2）作业队长对关键环节的风险管控不到位，未及时提醒绞车工正确调整扭矩阀，在注脂密封系统控制的关键环节未安排熟练的操作工负责。（3）队伍的日常岗位技能培训工作不到位。（4）队伍管理不严，工艺纪律落实不到位、执行力差。经验教训及预防措施： 1. 完善安全生产规范。明确现场作业人员岗位职责，关键设备和关键环节操作必须由经验丰富人员负责，作业队长作为现场第一责任人，必须做好现场各环节的安全监督检查。 2. 加强施工方案策划和现场关键环节安全把控。复杂井况井、含硫井等施工作业前，要严格根据井况信息、生产情况等讨论、编写施工设计，全面识别风险并严格制定控制措施；加强施工前工作安全分析和技术交底的组织开展，对关键环节和关键操作采取有效的措施做好风险管控，【缺少答案，请补充】

（七）轮南2-25-15中子寿命测井电缆拉断落井事故事故经过：2004年8月25日，塔里木事业部测井项目部22301队执行LN2-25-15中子寿命测井，测量井段为4450～4910米。施工中发生井下遇卡事件，具体过程如下：上午10：00时，井下仪器悬挂井口，张力预置为零、深度预置为零。开井，仪器正常下放，下放速度2800米/小时（操作规程规定下放速度不超过5000米/小时），张力随井深递增。当井下仪下放到约4700米时，张力变化异常，呈减小趋势。绞车工立即停止下放电缆，此时遇阻深度4717米，张力从正常下放时的6.0KN减小至4.2KN。随后上提电缆，提到4697.5米时，张力已达10KN（约1.0T），时间13:30。随后上下活动电缆数次，均无济于事。其中，最大拉力达14.4KN，远远超出正常测井上提的电缆自重7.0KN，已接近马笼头弱点拉力（约10KN）及电缆自重之和17.0KN。现场向上级汇报后，经甲方和公司允许，拉至17.0KN。从21:30时到次日11:00时，长达十多个小时，张力基本没有变化。从8月26日11:10开始，在事业部领导的指挥下，缓慢上提电缆，张力缓慢加至20KN、25KN、30KN。8月26日13:15，张力最大加至38KN（约3.8吨），电缆瞬间拉断（电缆承受最大张力为31KN）。落井设备有：（1）铠装单芯电缆约4700米（直径5.6㎜）；（2）中子寿命仪器一串（A01、A02、A03、A04和加重杆两节。仪器外径45㎜，长7㎜，加重长2米，重量70㎏）。事故处置与结果： 1. 事故处置：以书面形式向甲方汇报了事故情况，最后甲方决定上作业队，提出油管并打捞出仪器。9月21日，作业队通知打捞出部分电缆，可以看到提出的油管腐蚀严重，油管在4000米处被拉断，随后不得已采用下矛打捞电缆方法，收效甚微，进度非常缓慢。11月24日中油测井塔里木事业部接到LN2-25-15井作业队的通知，说落井的中子寿命仪器已打捞上来。我们立即组织人员连夜赶赴井场。在现场做了必要的拍照后，11月25日凌晨仪器拉回基地。次日上午，仪修人员对其进行了初步的检查，检查结果如下：仪器外壳完好，无变形；A01和A02芯子骨架及骨架基座都有不同程度的变形，多处元器件移位并脱开焊点；A04尾部电路板上明显的有几处电容脆烂，换掉电路板测试中子管，电离正常，但靶压加不上；A03损坏。 2. 事故后果：仪器遇卡，被迫拉断电缆，造成整盘电缆报废，除去折旧，大概有8万元左右的经济损失。这串仪器于2004年8月25日落井，至打捞上来，在4700米井中共停留整整3个月时间。由于井下温度（为120℃）高，滞留时间长，造成仪器元器件绝大部分烤坏。同时又由于10月31日仪器打捞快到井口时，落鱼脱开，造成仪器自由落井，使仪器芯子严重变形和仪器元器件震坏，整串仪器已基本全部报废，直接经济损失约为70万元，全部直接经济损失共计约78万元。事故原因分析： 1. 直接原因：推断仪器遇卡原因：（1）拉断电缆时，电缆未从弱点拉断，说明卡点在电缆某个位置上；（2）根据作业时提出的油管，可以看到油管腐蚀严重，竟然在油管4000米处被拉断，足以说明其遭腐蚀程度。可推断出4000米----4700米段油管腐蚀严重，导致油管严重变形（仪器未到井底遇阻），甚至不规则破损，因此造成放松的电缆透出油管，再提时挂住管壁，形成电缆卡死；（3）测井前没有对该井的数据进行详细的了解，因而在施工中引发了事故的发生。经验教训及预防措施：（1）认真吸取这次仪器遇卡的教训，总结经验，施工时千万不要有任何的麻痹思想，严格落实QHSE管理体系，推行标准化操作。对于长期未作业的井要尤其重视，不能疏忽大意。要以较慢速度下放，发现异常，及时停车。（2）认真学习Q/CPL-Z49-2004《井下事故预防和处理办法》，提高业务水平，加强风险意识。上井前小队队长必须尽可能详细地了解将要施工井的最新作业时间及井况，了解矿化度及含硫化氢信息。施工前对可能出现的风险进行识别评价，做到心中有数。严格遵守作业程序，根据风险评价控制施工进度。（3）提高应急能力，防止事故发生。队长及绞车工要认真学习相关的操作规程，深刻总结经验和教训。当仪器遇阻遇卡时要做到心中不慌，指令明确，动作熟练。不能贻误战机，耽误时间，避免事故发生。【缺少答案，请补充】

（八）塔中421井遇卡拉断测井电缆事故事故经过：2024年9月20日C4743队在塔中421井饱和度测井，测井工具串下至3624m提前遇阻，上提测井仪器串，上提至828m时，绞车工通知井口人员操作刮缆器清洁电缆，在未停止绞车情况下，井口工利用手压泵对刮缆器进行打压，电缆上提至823m时，张力增至405kg(正常张力267kg)，绞车自动停车，电缆遇卡，根据下放电缆地滑轮马上落地的情况判断为防喷头遇卡。经过现场观察和初步分析，电缆遇卡原因为电缆受损抛丝成团或电缆鼓包后成鸟笼状，卡在防喷盒或阻流管内。作业队长向项目部领导和塔中地质所汇报详细情况后，现场人员等待下一步指令。2024年9月21日现场进行开会讨论，决定人工活动电缆。从电缆张力上提至300kg开始，通过人工压地滑轮活动电缆，观察绞车面板张力，逐步加大张力活动电缆，当六次电缆张力上提至700kg，通过人工压地滑轮活动电缆，电缆突然断裂，但仪器未落井，防喷盒喇叭口处有1.5m左右的电缆，未发生油气泄漏，作业队立即加大注脂压力，打紧防喷盒，防止仪器落井，汇报甲方及分公司，讨论下步措施。事故处置与结果：2024年9月22日，甲方组织进行压井作业，2024年9月22日，压井后作业队进行反穿防喷...（后续内容未显示）【缺少答案，请补充】

2019年6月27日中油测井小队C4747队承测YH23-1-113井，6月27日19:00测井队接井，测井队顺利到底上测资料，6月28日02:53井口刮电缆泥浆的两组件随着电缆上升，导致刮泥器两组件掉落至井台，现场随即找到1个组件，另一个组件于6月30日下钻过程中在钻杆下找到。掉落组件大小（如图1和图2）：长12cm，最宽部分8.2cm，最窄部分6cm，最大厚度2.5cm，最小厚度2cm。事件发生后，现场与钻井监督、钻井队沟通建议下通井钻具结构验证井底落物情况。若确认有落物，钻井队组织强磁打捞工具进行打捞。下钻过程中另一个组件于6月30日在钻杆下找到，未造成井下落物，无直接经济损失。使用过程未固定气吹刮泥器是直接原因；事发为凌晨02:53，绞车工视线不好、小队未配备井口摄像头、井队井口是斜的与刮泥组件有角度从而电缆将其带上去、未按照项目部要求统一使用胶皮管刮泥器是间接原因；对刮泥器的使用固定无强制性要求、井口摄像头未全面协调组织安装到位是管理原因。根据本井案例，为避免事件重复发生，制定防范措施如下：（1）停用所有气吹刮泥器，改用乳胶管加双股16号铁丝清洁电缆泥浆。（2）严格落实井口巡回检查制度。（3）联系分公司质量安全环保部，所有作业队尽快安装井口监控视频，进行实时监控。（4）研制新式刮泥器，并配发相应固定链条，要求使用过程必须将刮泥器固定牢靠，防止电缆将其带上天滑轮，目前使用效果良好。【缺少答案，请补充】

牙哈304-1H是位于牙哈作业区一口水平井，C1741队执行钻具传输测井。测井项目为声波、感应、侧向、放射性。2019年6月5日03:30完成第一趟传输声波+感应+侧向，交井队通井。6月6日21:00通井完毕测井队接井，准备放射性组合测井，井口工何某、王某、井口组长开始安装井口，其中何某、王某负责安装天滑轮，井口组长安装地链条，作业队长在地面指挥。在安装天滑轮期间，何某、王某两人先将井口座桶置于井口，然后将测井队刮泥器挡板放在井口座桶上遮盖空隙。期间井口工何某左手拿滑轮穿销，右手扶天滑轮与王某一同安装接天滑轮。此时由于T形铁离刮泥器挡板太近（大约15cm），无法将天滑轮与T形铁进行连接。于是井口工王某将刮泥器挡板拿开准备连接天滑轮与T形铁，此时井口工何某在使用穿销连接过程中脱手，随后穿销从井口处落井。落井销子尺寸如下：总长19.48cm，本体直径2.58cm，最大直径：3.34cm，如下图。事件发生后，C1741队立即汇报甲方，指示初步处理措施为：钻井队用牙轮钻头下钻通井；钻井队于2019年6月7日至8日进行穿销落井后第一趟通井，通井组合为牙轮钻头加钻具。2019年6月9日至10日按照油田产建事业部要求进行第二趟通井，通井组合为牙轮钻头加单扶正器。因该井声感组合测井前通井、放射性测井前通井过程均阻卡严重，且声感传输测井过程中有5000磅阻卡，加之销子落井后两趟通井依旧阻卡严重，业主单位认为后续测井作业仍有风险，于6月11日10：00，通知取消该井后续测井任务，作业队随即返回基地。直接经济损失：穿销掉落，损失销子一支，费用1000元；间接经济损失：取消后续放射性、电成像作业，同时影响市场声誉。安装天滑轮过程中，未能有效遮盖井口、井口工使用穿销过程中脱手导致穿销落井是直接原因；井口工在水平井作业安装天滑轮过程中防止井口落物的风险意识淡薄、移开井口遮盖物、未使用井队提供的专用盖板有效遮盖井口、使用坐桶加刮泥器挡板组合的方式遮盖井口、关键人员能力欠缺在关键操作中失误导致穿销掉落、关键的时间没有关键的人员监督指挥井口组长和作业队长均不在井口监督是间接原因；项目部对遮盖井口方式无针对性的操作要求或程序、作业队对“遮盖井口”此项关键操作监管不到位是管理原因。根据本井案例，为避免事件重复发生，制定防范措施如下：（1）在接井后安装井口之前，使用井队专用盖板遮盖井口，禁止使用其他方式遮盖。（2）在井口安装时其他作业人员相互监督提醒，确保井口安装各项防护措施执行到位。（3）对必须在井口使用的小型工具，用绳索连接系于手腕或腰间，防止脱手脱落。其他工具置于工具盒内，摆放离井口2米以外。（4）在井台上只能使用长钩头，禁止短钩头上钻台。【缺少答案，请补充】

2023年10月20日，C49191队在迪那2-6井进行产气剖面作业。因未拆卸仪器直接放倒防喷管，导致连续流量仪底部涡轮护罩受折弯力变形，仪器损坏。连续流量仪涡轮护罩变形，返厂维修或更换。直接原因：放倒防喷管前未拆卸长仪器串，导致涡轮护罩受折弯力变形。间接原因：未识别长仪器串与防喷管放倒动作的干涉风险、未针对精密仪器（涡轮护罩）制定保护措施、作业人员不熟悉仪器拆卸流程操作技能不足、现场监督未及时纠正违规操作。管理原因：未强制规定“防喷管放倒前必须拆卸长仪器”、未制定精密仪器专项作业卡、同类事故案例未纳入岗前培训警示内容。根据本井案例，为避免事件重复发生，制定防范措施如下：1. 规范操作流程：修订操作规程，强制“拆卸长仪器后放倒防喷管”；定期抽查作业流程执行情况，违规行为“零容忍”。2. 强化设备保护：为长仪器串配备防弯支撑架，避免受力变形；3. 加强监督与问责：对违规操作人员及监督责任人追责；

液压发电机损坏事故案例：事故经过：23:15车辆突然发生断电现象，驾驶员立即摘掉取力器、车辆熄火检查，井口坐岗人员反映停电时液压发电机有火花出现，现场无法准确判断损坏情况，与车管沟通后决定采用柴油发电机继续完成测井任务。2019年6月7日02:10测井结束，开始上提仪器串；03:50仪器串出井；04:30交井，13:30返回轮台基地。事故处置与结果：作业现场更换柴油发电机完成测井任务，6月7日车辆返回轮台基地后，车辆设备组组织人员对发电机及液压系统检查维修。1.检查结论：（1）液压发电机完全损坏；（2）发电机与液压马达连接轴的固定螺栓全部切断；（3）液压马达可能有损伤（需进一步检查）。鉴定结论：连接轴固定螺栓疲劳断裂，造成发电机转子元件无支撑，转子与定子摩擦烧坏发电机。2.维修情况：使用分公司原报废仪器车的旧发电机配件完成维修，2019年6月14日维修完成并前往柯克亚进行饱和度测井作业。2.事故损失：（1）直接经济损失：产生维修费约0.2万元，使用停用旧液压发电机核心配件一套；（2）其他影响：维修耽误生产5天，影响后续工作安排。事故原因：1.直接原因：连接轴固定螺栓疲劳断裂，造成发电机转子元件无支撑、摩擦烧坏，同时损坏液压马达。2.间接原因：（1）液压发电机年限较老（2004年投产，累计运行1.7万小时，多次维修），设备相对老化；（2）驾驶员对液压发电机检查不到位、技能不足，无法判断核心部件老化程度。经验教训及预防措施：1.规范仪器车驾驶员上岗前培训，出现变更情况时先培训评估后上岗作业；2.查询绞车系统及液压发电机手册，明确使用寿命及检查程序，收集不同仪器车液压系统技术参数后对驾驶员培训考核。【缺少答案，请补充】

2024年8月7日3:00起钻完，检查发现MWD钻铤母扣断裂，该母扣以下旋导+MWD仪器落井。落鱼：Φ241.3mmPDC钻头*0.27m＋PDArcher*5.07m＋坐键接头*0.92m＋通讯短节*4.4m＋MWD(SlimPulse)钻铤*6.8m，其中MWD(SlimPulse)钻铤母扣断裂，鱼头为断裂的Φ169mm无磁钻铤母扣，内部MWD仪器伸出0.56m。鱼顶：5383.82m。落鱼长度：17.46m。事故处置与结果：2024年8月6日10:00川庆钻探新疆分公司组织打捞专家和打捞工具到井，讨论打捞方案，准备组合钻具打捞落鱼。8月7日07:00下206mm卡瓦打捞筒配165mm螺瓦、180mm止退环打捞，于8月9日05:00起钻完，捞获全部落鱼。事故原因： 1. 直接原因：井口操作工直接用气源将刮绳器锁紧抱死，错误操作抱死电缆。张力异常增加情况下，绞车工没有及时停车，同时也没有提前合理调整扭矩，导致绞车拉断电缆。无磁钻铤断裂口端面有明显冲蚀痕迹，其中某一位置存在冲蚀贯穿痕迹，贯穿冲蚀位置往两端冲蚀延伸，另一侧为应力扭断痕迹，断口以内螺纹完好，台阶面未见冲蚀，从断扣的位置和断面来看，接近扣的根部且垂直于钻具的平面为疲劳累积引起的裂扣，加上不断冲蚀直至最后扭断断扣致落井。 2. 间接原因：作业人员对于钻进参数不敏感，且钻进参数不能直接有效判断井下情况。在本井使用过程中，经历较恶劣的粘滑环境。轴向震动峰值最高值43.6g（超过10g为高风险），旋导内存记录轴向震动超标11次。MWD内存记录50G以上震动共6500次，钻进环境恶劣。断裂前已出现涡轮转速下降迹象，但由于泵不稳定，作业人员不能及时判断井底钻具刺漏，钻具裂口进一步刺漏扩展，最终导致钻具断裂落井。 3. 管理原因：（1）作业队长对关键环节的风险管控不到位，未及时有效捕捉到钻进参数与井下情况的关联。（2）队伍的日常岗位技能培训工作不到位。经验教训及预防措施： 1. 提高对工具使用环境的认识。当前油田和钻井公司为提速提效，钻井参数全面趋向于大排量、大扭矩、大钻压，高泵压、高转速，井下大扭矩螺杆和旋导工具面临更大的震动、受力、冲蚀，井下仪器、工具更易发生疲劳断裂等事故复杂。 2. 严格执行异常情况汇报制度。井下钻具在发生刺漏和断裂之间会有过程，在此过程中必然会出现作业参数的异常情况，值班时要密切的关注仪器和钻井各项参数，发现异常情况时要及时进行分析，做好突发情况的应急处置。 3. 优化钻具组合，提高井下工具抗风险能力。斯伦贝谢旋转导向组合包含旋导+通讯短节+MWD，长度19.2m，贝克休斯同类旋导只有11.8米长，斯伦贝谢旋导组合上部有6.8m无磁钻铤，刚性强，易发生疲劳断裂事故，在后续施工钻具组合中加入柔性短接等工具，优化钻具组合。【缺少答案，请补充】

2020年12月29日C3401队执行LN2-23-2井油管传输射孔施工任务。该井射孔采用负压射孔气举投产一体化管柱，射孔井段：4442.0-4447.0米，枪型127mm，孔密16孔/m，螺旋补孔。2020年12月29日空井校深后下射孔气举一体化完井管柱完。31日射孔校深调整管柱深度，座封完毕后井队安装采油树，连接制氮气举掏空液面1500m。2021年1月1日03:45投棒未见明显震动。2021年1月6日19:00起射孔管柱至第432根，发现一颗外径Φ35mm的钢珠将投放棒卡在油管内，导致投放棒无法下行激发起爆装置，第432根油管遇阻位置与电缆带压通井、捞棒遇阻深度一致。2021年1月7日12:00射孔枪起至井口，同时发现投棒起爆装置上堆积约25cm高度的泥状沉淀物，16:00火工品拆解完毕退库。事故处置与结果： 1. 事故现场处理：事件发生后，作业队立即向项目部及市场生产技术科进行了汇报，射孔项目部向甲方汇报事件事件经过情况，积极提供打捞方案并组织相关人员进行打捞作业。2021年1月2日进行带压通井作业：使用外径Φ54mm通径规，分别以不同速度下侧遇阻三次，之后工具串起出井口。2021年1月3日进行带压捞棒作业于4085米处遇卡，分析压缩管柱坐封可能导致狗腿度过大导至投棒遇卡，将管柱上提1.6m监测5min无震动，上提2m监测5min无震动，上提2.3m监测5min无震动。2021年1月4日上提管柱1.6m坐封吨位减小至8T（坐封吨位14T），进行带压捞棒作业。使用打捞头外径Φ44mm的工具串，分别以不同下速复探三次，均在4083m深度遇阻，后使用外径Φ35mm的通径规带压通井，两次均在4083m深度遇阻。2021年1月5日19:00上提管柱2.3m，用外径Φ51mm的加重棒进行第二次投棒撞击，投棒后6min有撞击微弱震感，整个过程监测20min无射孔枪起爆震动，22:00开始起射孔管柱。 2. 事故结果：经过与公安局协调，同意将射孔枪起出井口，现场火工品拆解后返库。组织第二次装枪下枪，1月10日投棒后井口震动明显完成射孔任务。事故原因： 1. 直接原因：井下有落物Φ35mm 钢球和投放棒卡在一起无法下坠撞击起爆器。 2. 间接原因：（1）从其他井携带至本井，后在换装井口作业，或连接气举管线过程中不慎掉落。（2）前期钢珠误落在换装的采油树的平板阀上，换装结束开井后掉落至井中。 3. 管理原因：（1）作业队长交底会了解井队施工状况不详细。

伽马刻度源失控事件相关情况如下：失控刻度源的几何外形尺寸（因伽马刻度源封装在金属圆柱体内部，此前未打开过），7月18日12:00，事业部分别以电话、书面形式将事件简况报告公司安全环保处和相关领导，公司启动应急救援响应；7月18日18:00，三个现场搜查小组对刻度源可能存在的五个场点搜索完毕，未发现刻度源；7月18日18:18~20:44，事业部按规定将此次刻度源失控情况分别报告塔里木油田公司、自治区环保厅应急办公室、库尔勒开发区应急办公室、开发区环保局、开发区派出所、巴州环保局、塔里木油田公安局；7月18日23:45，测井公司应急救援小组一行2人从西安携带专业探测设备赶到事业部，连夜部署失控刻度源搜寻事宜，研究制定搜寻方案；7月19日10:00，按照既定搜寻计划方案，组建两个搜寻工作组，赶往现场进行全面搜寻；7月19日15:40~23:30，搜查组对轮南倒班点、热普301-4井进行全面搜索，将现场划成0.3～0.5m宽的条带状网格，逐次使用手持式辐射探测仪、背包式高精度辐射探测仪进行搜寻，最后使用自然伽马测井仪进行探测，同时，使用辐射检测仪、自然伽马测井仪，对库尔勒基地测井车行经路线进行全覆盖搜寻，经过地毯式、拉网式搜寻，未找到刻度源；7月20日6:00~12:30，搜查组采用前述同样方式，对新星8-9井进行搜寻，未发现刻度源，搜查组调整计划，兵分两路，一路赶往塔中691井，一路赶回当时两个小队交接伽马刻度架的轮南倒班点，分别展开搜寻，与此同时，安排已完成塔中691井施工任务的C1744队，再次就地展开彻底搜寻；7月20日18:25左右，C1744队在塔中691井搜查现场，发现自然伽马仪经过某一地点（测井车停放时源仓附近位置）的上方时，发现伽马高值，立刻锁定区域，并使用手持式探测器进一步探测确认，显示有大约9.6μSv/h剂量，经过对比，确定就是失控的刻度源；找到刻度源后，小队将源装入刻度架封装圆柱体，并使用自然伽马仪进行刻度校验，对比以往该源的刻度值，数据显示一致，且其几何尺寸与封装圆柱体相吻合，公司应急搜查组赶到现场后，再次采取剂量检测、仪器刻度、尺寸比对等手段，进一步确定了该物体即为失控的Ra-226刻度源；公司宣布应急救援响应关闭，与此同时向油田公司、地方政府相关部门，逐一进行电话、书面报告，此次伽马刻度源失控事件应急状态解除。附图1：伽马刻度架；附图2：伽马刻度架上的封装放射源的圆柱体；附图3：寻获的放射源（Ra-226）；附图4：检测确认；附图5：刻度源实物的实际形状：Φ1.5mm*5mm；附图6：恢复刻度架后的仪器刻度校验截图。事件原因： 1. 直接原因：刻度框架内封装刻度源的圆柱体发生松扣、脱扣，现场施工人员在取用刻度架过程中，疏忽大意，未及时发现脱扣情况，导致封装刻度源从圆柱体内滑落，掉入井场沙土之中，由于源体目标大小（Φ1.5mm*5.1mm）、肉眼不易发现，源强极低，给后续搜索工作造成困难。 2. 间接原因：（1）员工思想麻痹；（2）伽马刻度架存在工艺设计缺陷，风险识别不到位；（3）伽马刻度架维护保养不到位。 3. 管理原因：（1）作业队长全程安全监督检查不到位；（2）作业队未对放射性运输和使用足够重视，违反放射源交接、路检确认制度；（3）队伍的日常岗位技能培训工作不到位；（4）事业部放射源管理、设备管理等单位，均未发现该伽马刻度架存在问题，反映出责任部门管理缺失，职责履行不到位；（5）使用单位未上报隐患、设备管理部门未及时发现刻度架存在的设计缺陷，并提出整改意见。经验教训及预防措施： 1. 伽马刻度源调整与管控：依据公司要求，计划采用豁免源替代伽马刻度方式，逐步停用现有的伽马刻度器，对于目前因技术限制，暂时无法被取代的稳谱源等Ⅴ类刻度源，将强化全流程管控，确保每一个环节都不出差错。 2. 安全教育与隐患治理：持续强化安全教育培训工作，致力于全方位提升全体员工的安全意识，以此次事件为警示，深入开展举一反三的工作，深度剖析事件背后的原因，着重加强现场操作人员的安全意识，构建起严密的防范机制，杜绝类似事件再度发生，同时，积极组织全员参与危害因素辨识活动，扎实推进安全隐患排查治理工作，一旦发现隐患，必须立即报告并及时治理。 3. 放射源管理监督考核：加大对放射源管理的监督考核力度，定期对放射源使用过程开展监督检查，充分运用现有各类手段，对放射源从出库、运输、使用到归还的整个流程进行全方位监控，并建立详细的监督检查档案，对于放射源使用过程中的任何违章行为，坚决予以严肃惩治，始终保持高压态势，让安全红线真正成为不可触碰的带电高压线。 4. 完善放射源监管手段：进一步完善放射源监管手段，全力保障放射源在全生命周期内处于受控状态，积极借鉴并学习现代先进管理技术，通过引入GPS跟踪器、部署在线监控系统等技术措施，实现对放射源的全过程、无死角监管。 5. 放射源专项整改行动：即刻开展放射源专项整改行动，针对放射源管理和使用过程中暴露的问题，制定切实有效的整改措施，从根本上杜绝此类事件再次发生。【缺少答案，请补充】

“9.4”无编码豁免源未入库事件相关情况如下：发生时间：2019年9月4日；发生地点：库尔勒基地2号工房。2019年9月4日，测井项目部联合仪修装备中心进行2号工房的办公室清理工作，在清理原C4742队办公室时，发现两个盒装的瓦块，立即上报至质量安全环保科，质量安全环保科立即安排人员将瓦块送入库尔勒基地移动源库。经调查：2017年EILOG仪器在塔里木油田试验期间，两个盒装瓦块由公司技术中心人员带至原事业部仪修中心，用作仪器刻度，试验完成后，技术中心人员未将瓦块带走，遗留在原塔里木事业部仪修中心。2018年3-4月期间，仪修装备中心人员在仪修库房内发现这两个盒装瓦块，上报至质量安全环保科，由质量安全环保科安排源库库管放置于移动源库存储，质量安全环保科建立临时台账。2018年8月，自治区环保局到分公司进行例行放射源检查工作，库管将瓦块提出，暂时存放在仪修库房，检查结束后，未及时归还至移动源库。2019年6月，仪修装备中心安排人员将仪修库房搬迁至原C4742队工房，搬迁过程中，未发现该2个瓦块。2019年9月4日，发现瓦块并入库。事件处置与结果：质量安全环保科在接到报告后，安排人员将瓦块妥善存入移动源库库房。事件原因： 1. 直接原因：库管人员责任心不强，临时出库后没有将瓦块及时入库。 2. 间接原因：（1）瓦块在仪修工房存放、搬迁期间均未被发现；（2）瓦块出入库未进行台账登记（外账），且未及时还库；（3）安全管理人员、移动源库管理人员对豁免源管理不重视，不到位。 3. 管理原因：（1）设备管理流程执行不严，仪修装备中心在2017年该瓦块到达分公司后，未上报生产技术科、质量安全环保科，实物管理不规范，使用结束后，未要求技术中心人员带回，而是等同一般物品存放；（2）豁免源未按放射源出入库流程标准，严格管理；（3）放射源档案台账更新完善中，轻视对豁免源的管理。经验教训及预防措施：（此处未显示完整，按现有内容提取）【缺少答案，请补充】

2018年3 - 4月期间，仪修装备中心人员在仪修库房内发现两个盒装瓦块，上报至质量安全环保科后，瓦块被放置于移动源库存储，质量安全环保科建立临时台账。2018年8月，自治区环保厅到分公司进行例行放射源检查，库管将瓦块提出暂存仪修库房，检查结束后未及时归还至移动源库。2019年6月，仪修装备中心搬迁仪修库房至原C4742队工房，搬迁过程中未发现该2个瓦块。2019年9月4日，瓦块被发现并入库。质量安全环保科接到报告后，安排人员将瓦块妥善存入移动源库库房。事件原因：直接原因为库管人员责任心不强，临时出库后未及时将瓦块入库；间接原因为瓦块在仪修工房存放、搬迁期间均未被发现，瓦块出入库未进行台账登记（外账）且未及时还库，安全管理人员、移动源库管理人员对豁免源管理不重视、不到位；管理原因为设备管理流程执行不严，仪修装备中心对瓦块实物管理不规范，豁免源未按放射源出入库流程标准严格管理，放射源档案台账更新完善中轻视对豁免源的管理。经验教训及预防措施：瓦块等豁免源纳入统一管理，协商退回技术中心、统一编号规范管理、依规报废处置；规范设备管理，修订设备管理办法、涉源设备备案管理、加强监督检查；规范移动源库管理，完善出入库制度流程、配置专职库管员、明确岗位职责；放射源一源一档、年检，每年开展放射源清查、归档和检测工作。【缺少答案，请补充】

2020年3月17日，C4518作业队因执行博孜13井测井任务，到轮台基地临时源库提取编号为TL58284的密度源和编号为TL58462的中子源。源库保管员张某和王某审核审批单后开锁发放，王某先从2 - 7号仓内取出密度源罐交作业队窦某，后从2 - 2号仓内取出编号为TL52462的中子源罐交窦某，并将仓门动态牌“TL52462”反转为红色出库状态。10:37，王某与窦某在交接区对领出的放射源进行剂量检测确认实物后，保管员张某在登记区做出入库登记，在“中子源”列17上填写检测数据，交接双方在出入库登记本上签字确认。10:44，作业队移出源罐至源库外完成出库操作。3月18日14:00，作业队窦某在施工井场发现领出的中子源型号错误并上报分公司总调；17:00，保管员张某和王某进入源库核对，发现编号为2 - 3号仓内、编号为TL58462的中子源罐还在库且仓门动态牌为绿色在库状态，而TL52462的中子源已为出库状态，确认放射源错发。事件处置与结果：C4518队立即汇报甲方及分公司调度室，征得甲方同意变更施工项目序列后，测井项目部迅速安排车辆将所需中子源送往作业现场；3月18日17:30，C4746作业队车辆携带编号XJ03693的中子源作为补救从轮台基地出发，3月19日凌晨1:00送达博孜13井。事件原因：直接原因为保管员王某马虎大意看错中子源编号，错把TL52462当成TL58462发放，保管员张某未发现差错且错填检测数据，作业队窦某未进行接收核对复检；间接原因为源库保管员业务不熟练、履职能力不足，王某出错导致他人未履行复检确认职责，张某返岗时间短、窦某刚休返岗且未岗前培训；管理原因为交接复核机制及双检双签要求未落实，人员责任心不到位，库管员岗位履职能力未有效评估，生产服务站属地管理及项目部过程监管不到位。经验教训及预防措施：加强当事人安全培训教育并重新评估库管员履职能力；细化出入库和交接领用注意事项，落实源库“五双”管理要求；加强源库属地及领还源过程监管；发布事件通报开展警示教育，强化源库在线监督和动态掌控。【缺少答案，请补充】

2019年8月3日11:00，C3293队到达YH23 - 1 - H26井进行射孔作业，该井为钻杆传输射孔，射孔井段为5000.0～5001.0m、5028.0～5029.0m，射孔段井斜为1.0°~7.5°，枪型为Sq89，弹型为DP39HMX25 - 4XF，孔密为16孔/米，相位为60°，总装弹34发。现场与监督核对基本数据，确认射孔管串，设置起爆压力，现场装配射孔枪和压力起爆装置，排炮；16:00下射孔枪串。2019年8月4日18:20调整管柱，射孔枪对准射孔井段，18:30打压至21.5MPa，泄压至0MPa，延时6min起爆，管柱震动明显。2019年8月6日2:00起钻杆传输射孔管柱，发现第三根枪上接头处导爆索断爆（传爆管正常引爆），取出弹架发现枪上接头处传爆管已爆，与其相连的导爆索有约15cm发生燃烧，残留有外皮，导致后面的射孔枪未传爆，第六支射孔枪的17发射孔弹未发射。事故处置与结果：检查完毕后，作业队汇报甲方和项目部领导，经请示后决定将未起爆火工品运回，下步井队下钻对井壁进行通刮，并准备补孔器材。事故原因：直接原因为通过对起出的射孔枪弹架分析，发现第三根射孔枪上接头处传爆管已爆，与其相连的导爆索（后续原因未完整呈现）。【缺少答案，请补充】

2019年8月3日，11:00 C3293队到达YH23-1-H26井进行射孔作业。该井为钻杆传输射孔，射孔井段为5000.0～5001.0m、5028.0～5029.0m，射孔段井斜为1.0~7.5°，枪型为SQ89 ，弹型为DP39HMX25-4XF，孔密为16孔/米，相位为60°，总装弹34发。现场与监督核对基本数据，确认射孔管串，设置起爆压力，现场装配射孔枪和压力起爆装置，排炮。16:00下射孔枪串。2019年8月4日,18:20调整管柱,射孔枪对准射孔井段,18:30打压至21.5MPa,泄压至0MPa,延时6min起爆,管柱震动明显。2019年8月6日，2:00 起钻杆传输射孔管柱完, 发现第三根枪上接头处导爆索断爆（传爆管正常引爆），取出弹架发现枪上接头处传爆管已爆，与其相连的导爆索有约15cm发生燃烧，残留有外皮（见图）。导致后面的没有传爆，第六支射孔枪的17发射孔弹未发射。检查完毕后，作业队汇报甲方和项目部领导，经过请示后决定将未起爆火工品运回，下步井队下钻对井壁进行通刮，并准备补孔器材。通过对起出的射孔枪弹架分析，发现第三根射孔枪上接头处传爆管已爆，与其相连的导爆索有约15cm发生燃烧（残留有外皮），能量无法向下传递，导致断爆。间接原因包括：（1）导爆索本身的质量问题，线密度不均匀。（2）传爆管本身性能问题，无法正常将能量传递给导爆索。（3）导爆索受损影响。（4）装配质量方面如传爆管和导爆索距离过大。管理原因包括：（1）对火工品检查力度不够；（2）对现场火工品装配关键操作监督指导不到位。经验教训及预防措施包括：1.加强对导爆索的质量控制。从源头抓起，选择信誉高的生产厂家；从检验入手，不规则的导爆索不用，受损导爆索不用，变色导爆索不用。2.跟踪溯源。跟踪现场使用该批次火工品的使用情况。如再次发现存在类似问题就停用该批次产品。3.严格控制装配质量。施工过程中轻拿轻放火工品，检查传爆管是否受损变形变色，夹导爆索时确认锁紧牢固；导爆索是否存在破损及扭转变形，手捏导爆索是否均匀。弹架送入射孔枪时是否存在挂擦而损伤导爆索等。【缺少答案，请补充】

2019年2月28至3月5日，射孔项目部C3401队在YM2-3-H12井执行钻具传输射孔任务时，发生了射孔弹发射率不达标的质量事件。射孔井段：5950~6100米，射孔段井斜：78~87°；枪型：SQ89；弹型：DP39HMX25-4XF（超二代先锋弹）。孔密13孔/米，相位60°；总装弹1796发，3-1/2"钻杆+2-7/8"钻杆+2-3/8"钻杆+射孔枪组。2019年2月28日 14:00小队到井，16:00-19:00下枪。2019年3月02日 11:00-15:00射孔管柱校深，2#定位短节工程深度5757.93m，2#定位短节实测深度5761.87m，零长193.92m，管柱伸长3.94m，调整距5.79m。2019年3月02日 15:00-17:00连接管线，调整管柱，试压30MPa合格。2019年3月02日打压至21MPa压力突降，开孔起爆器工作，延时6min，井口振动明显。2019年3月02日起出射孔枪，检查发射率只有80.2%（正常发射1440发/共1796发）。本井共装配34支射孔枪，1796发射孔弹，观察发射后的射孔枪，无断爆现象，34支射孔枪均有正常射孔的孔眼，也有未正常射孔的盲炮，盲炮分布无规律。补射完成作业。射孔项目部绩效考核扣罚3000元。导爆索过期，导致射孔弹部份未起爆发射。间接原因：爆速不匹配。管理原因：(1) 对过期民爆品的处置没有引起重视（经验主义）；(2) 民爆物品库房管理方面存在问题，器材供应方面未跟踪购买进度，导致库存80HMX导爆索不足；(3) 项目部监管不到位。经验教训及预防措施：1. 从思想意识、操作流程、管理等方面认真总结本次事件的经验教训；2. 立即停用过期的80HNS导爆索；3. 加强火工品的出入库管理；4. 条件允许的情况下尽量协调安排在井场装配射孔枪。【缺少答案，请补充】

射孔项目部C3401队2019年10月11日，11：30—16:00 现场装配35支射孔枪完，连接接头。16：00 开始进行下射孔枪作业，16：35 连接第3、4号枪时，井口装枪人员未发现4号枪上端母接头退扣，在游车下放4号枪过程中导致1、2、3、4号枪串掉井，落鱼长度：16.57米。下捞筒打捞φ89mm落井射孔枪串。分析井下情况：一是射孔枪在下落过程中可能会出现弹架抽离腔体；二是射孔枪串掉落至井底时因冲击力造成顿断；三是下捞筒优越性较母锥好，捞筒到位直接下压打捞，而母锥则需要加压、旋转造扣，造扣过程中可能造成井下情况进一步复杂化；（3）钻具组合（自下而上）:Φ110mm整体可退式卡瓦打捞筒（内装87mm螺瓦+90mm止退环）+211*XT260变扣接头+2 7/8" DP*84根+XT26公*HT40母+4" DP。作业步骤：（1）下钻；（2）冲洗鱼顶；（3）捞筒打捞；（4）起钻。下放管柱探鱼头，遇阻加压不超过20KN;探得鱼头位置后上提0.5m冲洗鱼顶约10min；冲洗鱼头结束后，下放加压5-20KN，正转管柱4-6圈，观察悬重及泵压变化情况，若泵压上涨则证明落鱼已入捞筒；捞筒入鱼后继续甲方管柱加压约10KN，反转3-5圈引鱼入瓦；继续下放管柱加压40-60KN，观察泵压变化情况（防止憋泵），打捞结束后直接起钻；2019年10月14日12时打捞成功，捞获全部落鱼。射孔枪母接头退扣脱落是导致射孔枪落井的直接原因。间接原因：(1)地面组装过程中，4#射孔枪接头与枪身之间未使用长力臂工具进行紧扣；(2)监督检查不到位，未对已装配射孔枪接头紧固情况进行检查；(3)作业人员安全意识不强，未按照要求在下射孔枪过程中仔细检查提升短接和接头情况；(4)钻台井口不正，连接射孔枪时游车吊卡别着提升短接，加大了退扣的反向摩擦扭力。管理原因：(1)作业队长没能认真履行职责，没有对施工中的工艺安全进行分析，没有对关键环节进行检查确认和监护；(2)射孔项目部技术组现场监督人员监督检查力度不足，对现场的“低老坏”现象未能及时发现并纠正；在下枪关键作业环节只进行了安全提示，未在钻台上对下枪过程进行监督把关。(3)因TLM-SOP-D01-2019-油管传输射孔（TCP）标准作业程序尚未发布，项目部对标准宣贯学习不足，导致部分员工特别是新员工对现场操作标准了解不清。经验教训及预防措施：1.严格执行施工标准。场地装配射孔枪时，使用管钳等长力臂的工具对母接头与射孔枪进行紧固，确保足够的紧固扭矩，同时安排专人检查接头与枪身之间是否完全打紧。2.现场关键环节安全把控。在下枪作业过程中，每根射孔枪的连接安排专人负责观察游车悬挂的吊卡与射孔枪提升短接之间的高度距离是否合适，检查吊卡、提升短接、接头等情况。3.完善相关SOP。及时修订完善TLM-SOP-D01-2019-油管传输射孔（TCP）标准作业程序，增加装枪、下枪控制措施方面内容。4.加大培训力度。重点对新入厂员工、转岗员工进行规范、标准的培训。5.加大监督检查力度。开展“规范现场操作、整治低老坏”专项活动，排查并整改现场存在的不规范操作行为。【缺少答案，请补充】

（四）克深13-1井电缆拉断落井事故事故经过： C3401队2020年6月13日前往克深13-1井执行钻杆传输射孔施工任务。 6月14日11:00小队组装射孔枪；14:00-18:00下射孔枪。 6月15日20:00-16日00:30电测校深完；01:00井口设备拆除完毕；01:30管柱调整完毕； 03:00设计正打压至35MPa，当打压至28MPa时出口返液，监测30分钟无振动；03:30第二次正打压9.5MPa出口返液；03:50全井憋压35MPa泄压至0MPa，监测30min无振动，后起钻至喇叭口后静止观察。 6月16日12:00下钻至对准射孔层位，环空加压31MPa试挤，停泵后稳压在29.4MPa，稳压25min无压降，期间未检测射孔振动情况；14:00正循环。 6月17日01:00停止循环起钻，循环期间无明显后效显示；6月18日07:00射孔枪起至井口，发现未起爆，检查压力开孔起爆装置未工作；11:00全部起出未起爆射孔枪。 6月18日当天11:00-18:00更换所有射孔器材重新组装射孔枪并下井； 6月20日射孔枪下放到预定位置经校深调整管柱后井口加压35MPa射孔枪起爆，井口振动明显； 6月21日射孔枪起出检查发射率100%。事故处置与结果： 1. 事故现场处理重新组织射孔器材及火工品，重新装配入井进行射孔作业。将未起爆射孔枪全部拆卸，所有入过井的火工品按规定退至库房。事故原因： 1. 直接原因起爆装置销钉剪切值偏高。 2. 间接原因本井受井筒承压限制，施工压力不宜过高。 3. 管理原因（1）正常情况下当井筒试压无法满足射孔压力要求时，应采用钻具水眼打压方式起爆，此时只能选择在射孔枪串上端安装压力开孔起爆装置，下端不再安装压力起爆装置。根据向甲方及现场了解该井井筒试压为20MPa，套管鞋处存在微漏现象，但根据后期打压情况来看，实际井筒能够承受瞬间压力远高于20MPa。（2）项目部对该区块井筒条件未能充分认识，对射孔起爆方式的选择未能充分研究论证，从而导致上端压力开孔起爆装置发生故障时无可以替代的起爆装置引爆射孔枪串。经验教训及预防措施： 1. 追踪溯源。立即停用该批次大孔压力起爆装置，原因未明确，问题未整改前不得投入使用。 2. 返厂分析。联系生产厂家，组织对该井出现问题进一步分析，查找准确原因。 3. 加强沟通优化设计。根据区块特点和射孔井段情况充分论证射孔起爆方式，合理优化设计。【缺少答案，请补充】

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