塞来昔布胶囊 0.2g×6粒×1盒 0.2g, po., bid.

别嘌醇片 100g×30片×1盒 100 mg, po., qd.

1.1基本信息 患者，男，78岁，因“血糖升高20年，恶心乏力2周”于2023年2月21日收入我院。

1.2 现病史 患者10年前因口干多饮多尿，体重下降，入院随机血糖19.5mmol/l，诊断为2型糖尿病，既往服用二甲双胍1片bid及皮下注射胰岛素短期治疗，自行停用药物。半月前无明显诱因发现血糖控制不佳，外院使用二甲双胍格列吡嗪片（250mg/2.5mg）一片，bid，联合阿卡波糖50mg，tid降糖治疗，仍未规律监测血糖。3年前因四肢肢端麻木，诊断为糖尿病周围神经病变，口服依帕司他营养神经治疗。因近期血糖控制不佳、乏力恶心入住内分泌科住院治疗。

1.3 既往史 高血压病史3年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪，血压控制可。2021年10月有急性非ST段抬高型心肌梗死入院，行冠状动脉造影及药物洗脱冠状动脉支架植入术，术后服用药物阿司匹林肠溶片100mg，qd，替格瑞洛片90mg，bid，泮托拉唑肠溶片20mg，qd，酒石酸美托洛尔片12.5mg，bid，有双侧颈动脉斑块，服用阿托伐他汀钙片1片，qn，有慢性肾功能不全，服用肾炎康复片5片，tid，有左踝关节手术2年，否认肝炎结核病史，否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史等。

1.4 查体 体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压137/79mmHg，身高169cm；体重76kg，BMI 26.61kg/kg2。皮肤巩膜未见明显黄染及出血点，双侧甲状腺无肿大，全身及浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 76bpm，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿，足背动脉搏动正常，四肢肌力、肌张力正常。

1.5 辅助检查 胸部CT：左肺下叶钙化灶，双侧胸膜增厚；心影饱满，冠脉及主动脉少许钙化；胆囊结石；心脏：心电图检查报告：正常范围心电图；1.5日双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成。（2023-2-21）随机血糖16.7↑（3.9-6.0mmol/l）；HbAlc：11.7↑（4.0-6.0%）；血脂：TC 6.28↑（＜5.2mmol/l）；TG 2.56↑（＜1.7mmol/l）；LDL-C 4.68↑（＜3.37mmol/l）；HDL-C1.43（＞1.04mmol/l）；空腹C肽0.605（0.37-1.47nmol/l）；肾功能：肌酐123.4↑（64-104μmol/l）；eGFR46.97（≥90ml/（min·1.73m2）），尿酸701↑（360μmol/l）；尿微量白蛋白测定＞150↑（10-30mg/l），微量白蛋白/肌酐≥300↑（＜30mg/g），血常规、尿常规、肝功能等未见明显异常。

1.6 入院诊断 2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性视网膜病变、2型糖尿病性肾病；原发性高血压；高脂血症；冠状动脉支架植入后状态；高尿酸血症

患者现用药物信息表：

药物名称用法用量适应症

二甲双胍格列吡嗪片（250mg/2.5mg）1片 bid糖尿病

阿卡波糖胶囊50mg tid 

依帕司他片50mg tid 糖尿病神经病变

厄贝沙坦氢氯噻嗪40mg qn高血压

阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板

替格瑞洛片90mg bid 

阿托伐他汀钙片20mg qn调脂稳斑

肾炎康复片5片 tid慢性肾炎

泮托拉唑钠肠溶片20mg qd护胃

酒石酸美托洛尔片12.5mg bid稳定心率

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

患者诊断：1. 高血压3级，极高危；

                     2. 2型糖尿病；

                     3. 痛风；

                    4. 肾功能不全。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

替米沙坦氢氯噻嗪片40 mg/12.5 mg/片40 mg/12.5 mg po qd po

硝苯地平控释片30 mg/片30 mg po qd 

西格列汀二甲双胍50 mg/850 mg/片50 mg/850 mg po bid

非布司他片40 mg/片40 mg po qd

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者，男，78岁，身高172 cm，体重82 kg，就诊于MTM门诊。患者主诉：活动后气短、心悸加重1周，伴双下肢水肿。患者高血压病史25年，最高达190/100 mmHg，平素服用“培哚普利4mg qd”和“美托洛尔缓释片47.5mg qd”，自述近1月未监测血压。慢性心力衰竭（射血分数降低型）病史5年，长期服用“呋塞米20mg qd”。1年前诊断为“非瓣膜性持续性心房颤动”，开始服用“利伐沙班15mg qd”抗凝。患者近1周因天气转凉，自觉气喘、水肿加重，夜间需高枕卧位，并发现双下肢水肿明显，自行将呋塞米增加至“20mg，一日两次”。患者担心“出血”，近期未规律监测心率、血压。个人史：吸烟40年，已戒烟5年。家族史、过敏史无特殊。MTM门诊检查：BP 165/95 mmHg，P 118次/分（心律绝对不齐），双肺底可闻及少量湿性啰音，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：心电图示“心房颤动伴快速心室率（平均115次/分）”；血常规：血红蛋白 128 g/L；肾功能：血肌酐 112 μmol/L（3月前为88 μmol/L），eGFR 55 mL/min/1.73m2；NT-proBNP：3200 pg/mL。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

利伐沙班片15 mg/片15 mg, qd, po

培哚普利片4 mg/片4 mg, qd, po

美托洛尔缓释片47.5 mg/片47.5 mg, qd, po

呋塞米片20 mg/片20 mg, bid, po（自行加量）

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者，女，82岁，身高160cm，体重65kg。因"全身皮肤瘀斑增多一周"于MTM门诊就诊。患者既往有“非瓣膜性心房颤动”及“高血压病”史多年，长期规律服用“华法林钠片（2.5mg/片）每日一次、每次一片”抗凝治疗，以及“培哚普利片4mg qd”、“呋塞米片20mg qd”控制血压。患者独居，自述近一年来记忆力明显下降，服药依从性不佳，时有漏服或重复服药情况。患者于2周前因“急性膀胱炎”于社区医院就诊，予“头孢克肟胶囊（0.1g/粒）口服，一次一粒，一日两次”抗感染治疗，疗程共7天。抗感染治疗期间，患者未监测凝血功能，亦未咨询医师或药师关于药物相互作用的潜在风险。近1周来，患者无意中发现双上肢及胸腹部皮肤出现多处散在瘀斑，无明确外伤史，不伴牙龈出血、鼻衄、黑便等其他出血表现。为求进一步评估抗凝治疗方案遂至我院MTM门诊。查体可见四肢及躯干部位散在大小不等的瘀斑，压之不褪色，无活动性出血。辅助检查回报：国际标准化比值(INR)显著升高至4.8（治疗目标范围2.0-3.0），血红蛋白105g/L提示贫血，血肌酐95μmol/L，估算肾小球滤过率(eGFR) 55mL/min/1.73m²。患者目前用药包括：华法林钠片2.5mg，每日一次（实际服药不规律），培哚普利片4mg，每日一次，呋塞米片20mg，每日一次。

患者现用药物信息表

药品名称规格用法用量

华法林钠片2.5mg2.5mg qd po（剂量不规律）

培哚普利片4mg4mg qd po

呋塞米片20mg20mg qd po

问题2：请提出针对该患者的抗凝治疗方案调整与药学监护计划。

患者，男，68岁，身高172cm，体重62kg，就诊于MTM门诊，主诉“患者有多种慢病，服药品种多，平日规律随访，依从性好。半月前骨折后又服用中药汤剂，近期不适”。 冠心病史3年，今年4月因“反复出现胸闷、气短，活动后症状明显，休息后可缓解”去医院就诊，冠脉造影示：冠脉LM未见明显异常，LAD中段85%狭窄，血流正常;LCX中-远段完全闭塞，病变处串联植入支架2枚，目前规律服用阿司匹林肠溶片100mg qd +氯吡格雷片75mg qd 、阿托伐他汀钙片20mg qn,日常活动无明显胸闷，但近半月偶感活动后心慌。患者高血压史10年：最高163/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片23.5mg qd,平日定期测血压，血压控制尚可，近期自测血压波动在150-160/85-90mmHg,心率在70-100次/分。既往糖尿病史10余年，平素服用二甲双胍片，血糖控制佳。3个月前内分泌就诊调整降糖方案给以达格列净10 mg qd。2周前不慎摔伤致左腕骨折，前往当地知名中医门诊开具活血止痛中药汤剂（成分含丹参、红花、川芎等），每日1剂分2次服；近10天出现牙龈轻微出血、未重视，且近3天无诱因出现尿频尿痛，小便色偏黄，皮肤、巩膜黄染，食欲减弱，至泌尿科就诊，查尿常规示：尿色 棕黄 ，白细胞酯酶（++）,白细胞：666/Ul,提示泌尿道感染，糖化血红蛋白7.1%，空腹血糖5.6mmol/L。个人史：吸烟史40年（已戒5年），家族史无特殊，过敏史无。MTM门诊检查：BP：156/88mmHg，P：96次/分。 

患者现用药信息表:

药品名称规格用法用量

阿司匹林肠溶片100mg/片100mg,qd,po 

氯吡格雷片75mg/片75mg,qd,po

阿托伐他汀钙片20mg/片20mg,qn po 

缬沙坦胶囊80mg/片80 mg, qd., po.

琥珀酸美托洛尔缓释片片47.5mg/片23.5mg,qd ,po

雷贝拉唑片20 mg/片20 mg,qd,po

达格列净片10mg/片10mg, qd.po.

头孢克洛胶囊0.25g/片5mg,tid., po.

活血止痛中药汤剂1剂/袋1剂, bid ,po 

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者，男，83岁，身高174 cm，体重67 kg，就诊于MTM门诊，患者主诉：因多种疾病合并用药较多，是否有相互作用，有哪些注意事项。高血压有20年病史，2型糖尿病17年病史，10年前冠脉支架植入。曾使用阿托伐他汀钙片后产生肌痛，停药后未在使用，停药时间不详。患者降糖规律使用门冬胰岛素30，阿卡波糖及消渴丸，近期常出现突然心慌、出汗、恶心。近期检查显示，血糖：空腹血糖 5.87 mmol/L，餐后2h血糖 14.65 mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。血脂：总胆固醇3.82 mmol/L，甘油三酯1.42 mmol/L，高密度脂蛋白1.57 mmol/L，低密度脂蛋白2.56 mmol/L。胰岛功能：空腹C肽0.61nmol/L，餐后2h C肽3.79nmol/L。冠状动脉造影结果：造影内容：左主干：轻度狭窄，约20-30%。左前降支：支架植入处出现约50%的再狭窄，远端有60%的狭窄。左回旋支：支架植入处出现约40%的再狭窄，近段斑块增多，最大狭窄程度60%。右冠状动脉：支架植入处约30%的再狭窄，远端可见50%的狭窄。支架植入部位及回顾：左前降支支架：存在明显再狭窄，血流受阻。左回旋支支架：再狭窄明显。右冠状动脉支架：轻度再狭窄，仍需关注。综合评估：支架内再狭窄明显，非支架区域狭窄加重，提示冠心病进展。个人史、家族史、过敏史无殊，MTM门诊检查：随机血糖：12.72 mmol/L，BP：135/78 mmHg，P：75次/分。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

阿司匹林肠溶片100mg/片100mg，qd，早上服用

福辛普利片10mg/片10mg，qd，早上服用

门冬胰岛素30注射液3ml:300U/支8U，bid，早、晚

阿卡波糖片50mg/片100mg，qd，中

消渴丸0.25g/丸0.25g，bid，早、晚

叶酸片0.4mg/片0.4mg，qn

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者，男，60岁，身高170 cm，体重83 kg，BMI 28.7 kg/m2，就诊于MTM门诊，患者主诉：既往高血压、糖尿病、前列腺增生病史，应用药物控制，药物依从性良好。患者高血压10余年，近1年多平素规律服用马来酸依那普利片10 mg qd.、6个月前加用螺内酯 20 mg qd， 1年前开始出现干咳，自行服用止咳药无效。近1个月出现双侧乳房肿胀。患者前列腺增生5年余，规律口服非那雄胺片 5 mg qd，近1年出现尿细流、尿不净、尿频症状，夜间明显，需多次起夜，影响睡眠。个人史、家族史、过敏史无特殊，MTM门诊检查： BP：140/80 mmHg，P：73次/分。空腹血糖：6.0 mmol/L，HbAlc 6.3%。血脂：TC 4.3 mmol/L，TG 1.72 mmol/L，LDL-C 2.55 mmol/L，HDL-C 1.2 mmol/L。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

马来酸依那普利片10mg/片1片，qd，po.

螺内酯片20mg/片1片，qd，po.

盐酸二甲双胍片0.5 g/片0.5 g， tid ，po.

阿卡波糖片50 mg/片50 mg，tid，po.

阿司匹林肠溶片100 mg/片1片，qd，po.

非那雄胺片5mg/片1片，qd，po.

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议

患者，男，62岁，身高172 cm，体重71 kg，就诊于MTM门诊，患者主诉：因为痛风自行停降压药，血压高。患者高血压5年余，最高158/92 mmHg，平素规律服用吲达帕胺片2.5mg qd，血压控制在130-140/70-80mmHg之间。患者近日自觉痛风发作，自行查手机觉得降压药会引起痛风，遂停药。患者每日饮酒约2两白酒。家族史、过敏史无殊，MTM门诊检查：血压：143/87mmHg，血尿酸：485μmol/L。

患者现用药物信息表：无

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者，男，65 岁，身高 170cm，体重 82kg，就诊于 MTM 门诊。主诉 “多药同服多年，近期头晕、乏力明显”。

•基础疾病：高血压 15 年（最高 175/95mmHg），规律服用硝苯地平控释片 30mg qd.；高脂血症 10 年，口服阿托伐他汀钙片 20mg qn.；2 型糖尿病 8 年，口服二甲双胍 0.85g bid. + 沙格列汀 5mg qd.

•近期情况：3 个月前自觉血压控制不佳，自行加服缬沙坦胶囊 80mg qd.；近 1 个月频繁头晕，晨起时明显，测血压 125/75mmHg，空腹血糖 6.8mmol/L，总胆固醇 4.2mmol/L，甘油三酯 1.8mmol/L，肌酐 86umol/L，血钾 4.8mmol/L；无过敏史，吸烟史 30 年（10 支 / 天），未戒烟。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

硝苯地平控释片30mg / 片30mg，qd.，po.

缬沙坦胶囊80mg / 粒80mg，qd.，po.

阿托伐他汀钙片20mg / 片20mg，qn.，po.

二甲双胍片0.85g / 片0.85g，bid.，po.

沙格列汀片5mg / 片5mg，qd.，po.

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者，女，72 岁，身高 152cm，体重 50kg，就诊于 MTM 门诊，主诉 “近 2 个月排便困难，每 3-4 天 1 次，大便干结”。

基础疾病：2 型糖尿病 15 年（空腹血糖波动 8-9mmol/L，糖化血红蛋白 8.2%），口服格列齐特缓释片 30mg qd、二甲双胍片 0.5g tid；骨质疏松 4 年，未规律用药；便秘 3 个月，自行服用乳果糖口服液 10ml qd（效果差）。

近期情况：门诊测 BP 130/75mmHg，空腹血糖 8.5mmol/L，血钙 2.1mmol/L（正常 2.2-2.7mmol/L），骨密度 T 值 - 2.6（骨质疏松诊断标准 T 值≤-2.5）；无过敏史，饮食偏素，每日饮水约 800ml，活动量少（每日室内活动＜1 小时）。

药品名称规格用法用量

列齐特缓释片30mg / 片30mg，qd.，po.

二甲双胍片0.5g / 片0.5g，tid.，po.

乳果糖口服液10ml:5g10ml，qd.，po.

问题 1：找出药物治疗问题

问题 2：给出合理建议

患者，女，68岁，身高160 cm，体重65 kg，就诊于MTM门诊。患者主诉：患有多种慢性疾病，同时服用多种药物。患者高血压病史15年，最高血压180/100 mmHg，目前规律服用硝苯地平控释片30 mg bid.，无监测血压的习惯。患者2型糖尿病病史10年，规律口服格列美脲1 mg qd.、二甲双胍0.5 g tid.降糖，平时空腹血糖控制在7-8 mmol/L。患者近3个月出现双下肢踝部水肿，伴有轻度色素沉着，无明显诱因，未予重视。近1个月水肿加重，遂至我院MTM门诊就诊。门诊检查：空腹血糖：7.8 mmol/L，BP：150/90 mmHg，P：78次/分。既往史：高血压病、2型糖尿病、高尿酸血症。个人史、家族史、过敏史无殊。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

硝苯地平控释片30 mg/片30 mg, bid., po.

二甲双胍片0.5 g/片0.5 g, tid., po.

格列美脲片1 mg/片1 mg, qd., po.

非布司他片40 mg/片40 mg, qd., po.

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

主诉： 因“突发左侧肢体无力、言语含糊3小时”急诊入院。

现病史： 患者于3小时前无明显诱因下出现左侧肢体无力，持物不稳，行走困难，伴有言语不清，无头痛、恶心呕吐，无意识丧失。急诊查头颅CT排除脑出血，诊断为“急性缺血性脑梗死（急性脑梗死）”。

既往史：高血压病史10余年，血压最高达170/100 mmHg，平日不规则服用“硝苯地平片”，血压控制情况不详。高脂血症病史5年，未规律服药治疗。否认糖尿病、冠心病史。

入院查体： BP 165/95 mmHg，神志清楚，言语欠流利。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力3级，下肢肌力4级。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：

头颅MRI+DWI：右侧基底节区急性梗死灶。

血脂：总胆固醇 6.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 4.2 mmol/L。

入院诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）；高血压病3级（很高危）；高脂血症

患者用药信息表

时间阶段药品名称规格与用法用药目的

入院前（居家） 硝苯地平普通片10mg qd po降压

入院后（当前） 阿司匹林肠溶片100mg qd po抗血小板聚集

  硫酸氢氯吡格雷片75mg qd po抗血小板聚集 

 阿托伐他汀钙片20mg qn po降脂、稳定斑块

 厄贝沙坦片 150mg qd po降压

答题要点：

问题1：患者的长期降压目标和降压方案评价？

问题2：分析双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）的合理性？

问题3：阿托伐他汀用药目的和降脂目标？

问题4：用药教育监护要点？

患者，女，73岁，身高150cm，体重63 kg，就诊于MTM门诊，患者主诉：患有多种慢性疾病同服多种药物。患者高血压10余年，最高180/115 mmHg，平素服用比索洛尔5mg qd控制血压，偶尔心慌会加用酒石酸美托洛尔一片，血压控制情况不详。心房颤动、心功能II级，十年前行二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣置换手术，规律口服华法林，定期检测INR值，最近一次INR值为1.91，既往维持在2.7左右，目前剂量为2.5mg qd。患者近期感觉头晕，经邻居推荐服用心脑康胶囊，每天3次，每次4粒。偶尔失眠会服用艾司唑仑1mg。否认糖尿病、慢性支气管炎、慢性肾脏等病史。丹红过敏史，否认其他药物、食物过敏史。MTM门诊检查：BP：150/92 mmHg，P：78次/分。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

华法林钠片2.5mg/片1片, qd, po

比索洛尔片5mg/片1片, qd, po

酒石酸美托洛尔25mg/片1片, prn, po

心脑康胶囊0.25g/粒4粒, tid, po

艾司唑仑片1mg/片1片, prn, po

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者，女，70岁，身高158cm，体重61 kg，就诊于MTM门诊，患者主诉：2020年确诊为冠心病，并且有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年，近1周总觉得胸口闷得慌，走路快了就容易闷，停下来歇歇就好点，每次三五分钟。感觉晚上夜尿比以前多了。2周前我觉得血压控制挺好，就把美托洛尔缓释片停了。心率大概85次/分，生化：血肌酐60.4 μmol/L，总胆固醇 4.08 mmol/L，甘油三酯 2.19 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.55 mmol/L，钾 3.98 mmol/L；

糖化血红蛋白 4.2%。

目前服药

1.二甲双胍片(0.5g/片，2020年始服至今)，早晚各一片

2.达格列净片（10mg/片，2024年始服至今），早上服用一片

3.氯吡格雷片（75mg/片，2020年9月），早上服用一片

4.依那普利片（10mg/片，2016年始服），早上服用一片

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

患者男性，67岁，因“血压控制不佳”就诊于本院精准用药门诊。既往史：2015年3月行心脏支架手术，术后规律冠心病二级预防。自2015年开始进行降压治疗，先后服用过氯沙坦钾片、硝苯地平控释片、厄贝沙坦/氢氯噻嗪片、氯沙坦钾/氢氯噻嗪片，均为晨起1片，降压效果均不明显，服药前血压为160-170/110mmHg，服药后血压150-160/110mmHg。2024年11月自觉服用降压药后头晕，至今停用过几次降压药后自觉头晕稍有缓解。

辅助检查：生化检查：总胆固醇(TC)：3.93mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：0.8mmol/L，甘油三酯(TG)：5.69mmol/L，肌酸激酶(CK)：124U/L。

患者现用药物信息表：

药品名称用药原因用法用量

阿司匹林肠溶片冠心病二级预防100mg qd po

酒石酸美托洛尔片冠心病二级预防25mg bid po

阿托伐他汀钙片冠心病二级预防20mg qd po

厄贝沙坦/氢氯噻嗪片高血压150/12.5mg bid po

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者,女,80岁,身高160cm,体重70kg,就诊于MTM门诊,患者主诉：服用多种 药物咨询。患者高血压 10余年,平素口服沙库巴曲缬沙坦片 100mg qd ,血压控制不平 稳,忽高忽低。PCI术后5年,术后双抗1年,后单独口服阿司匹林肠溶片1年后出现鼻 出血、牙龈出血等不良反应,现口服硫酸氢氯吡格雷片75mg qd。患者自PCI术后一直口 服瑞舒伐他汀片5mg qd,血脂控制良好,近来听说复方制剂瑞舒伐他汀依折麦布片有双重 降血脂作用,自行购买服用,每日1片(10mg/10mg)qd,服用7天后出现胃部不适,乏

力。门诊就诊后查患者丙氨酸氨基转移酶 150U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 201U/L,低密 度脂蛋白胆固醇1.7mmol/L,尿素氮5.5mmol/L,肌酐209umol/L,肌酐清除率21ml/min, 尿素氮肌酐比6.5。给予患者奥美拉唑肠溶片20mg qd。患者平素注重养生,网购各种保健 品,包括维生素类、钙片、鱼油等。MTM 门诊检查：空腹血糖：6.3mmol/L,BP： 150/110mmHg,P：73次/分。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

沙库巴曲缬沙坦钠片100mg/片100mg qd po

硫酸氢氯吡格雷片75mg/片75mg qd po

瑞舒伐他汀依折麦布片(10mg/10mg)/片1片 qd po

奥美拉唑肠溶片20mg/片20mg qd po

保健品若干//

问题1：结合患者目前的情况,请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题,给出合理的建议。

患者,女,73岁,身高：157cm,体重：62kg。主诉：发现血压升高20年,控制不佳 半月。现病史：患者发现血压升高20年,伴头晕,伴少量出汗,伴双下肢轻度水肿,既往 血压收缩压最高可至200mmHg以上,平素社区医院配药,长期服用硝苯地平控释片30mg qd+卡维地洛片10mg bid+氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg qd降压治疗。患者半月前无诱因出现

血压控制不佳情况,自诉血压收缩压在160-180mmHg,否认胸闷胸痛、否认心慌气促,遂 至我院就诊。此次病程中,患者有头晕乏力、双下肢轻度水肿,无头痛,无胸闷、心慌、 气促。患者糖尿病病史7年余,平素口服达格列净片10mg qd+二甲双胍缓释片0.5g bid降 糖治疗,未监测血糖,血糖控制情况不详；既往高胆固醇血症 4年余,平素口服瑞舒伐他 汀片5mg qn；肾病病史10年,口服参乌益肾片1.6g tid。既往有肌酐升高病史；否认冠心 病、COPD等疾病。患者入院时：P：74次/min,R：18次/min,BP：179/91mmHg。诊断 为：1、高血压亚急症,2、高血压病3级(极高危),3、2型糖尿病,4、肾功能不全5、 高胆固醇血症。入院当天检验结果：糖化血红蛋白 6.5%；总胆红素 8.4μmol/L；直接胆红 素0.5μmol/L；未结合胆红素7.9μmol/L；结合胆红素0.0μmol/L；δ-胆红素0.5μmol/L；丙 氨酸氨基转移酶16U/L；天门冬氨酸氨基转移酶18U/L；r-谷氨酰基转移酶16U/L；碱性磷 酸酶80U/L；乳酸脱氢酶215U/L；总蛋白66.6g/L；白蛋白35.2g/L；球蛋白31.4g/L；白球 比 1.12；尿素 11.4mmol/L；肌酐 168μmol/L；肾小球滤过率 27.5mL/min*(1.73m2)；尿酸 371μmol/L；肌酸激酶 117U/L；钾 2.92mmol/L；钠 142mmol/L；氯 115mmol/L；钙 2.05mmol/L；淀粉酶 88U/L；降钙素原 0.075ng/ml；酮体 0.1mmol/L；甘油三酯 1.65mmol/l；总胆固醇 3.21mmol/l；高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/L；低密度脂蛋白胆固 醇1.83mmol/L；尿检：尿酸碱度5.5；尿葡萄糖++；尿蛋白+++；尿亚硝酸盐-；尿隐血+； 尿白细胞酯酶+-；镜检红细胞1-3/HP；镜检白细胞8-12/HP。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

硝苯地平控释片30mg/片30mg qd po

卡维地洛片10mg/片10mg bid po

氯沙坦钾氢氯噻嗪片(50mg/12.5mg)/片50mg qd po

瑞舒伐他汀片10mg/片5mg qn po

二甲双胍缓释片0.5g/片0.5 g bid po

达格列净片10mg/片10mg qd po

参乌益肾片0.4g/片1.6g tid po

问题1：现需要重整患者的用药医嘱,需如何调整用药,并说明理由

问题2：需如何对患者进行用药教育

患者，男性，72岁。身高174cm，体重80kg，就诊于MTM医药联合门诊。患者主诉：①急性上呼吸道感染，先后服用左氧氟沙星片0.5g po qd 3天，头孢克肟分散片0.1g po bid 3天，效果不佳，仍有咽痛、少许鼻涕及咳嗽，无发热。②高血压，最高160/100mmHg，平素规则服用富马索比索洛尔5mg po qd，无监测血压习惯。③缺血性脑卒中后，平素规则服用普伐他汀片40mg po qd和阿司匹林肠溶片0.1g po qd。个人过敏史：青霉素过敏。

MTM门诊检查：咽喉红肿，WBC 13.75，NEU 8.63，LDL-C 2.91mmol/L，BP 150/85 mmHg，P62次/分。

患者现用药物信息表：

药品名称规格用法用量

头孢克肟分散片0.1g/片0.1g po bid

富马酸比索洛尔缓释片5mg/片0.5g po qd

普伐他汀片40mg/片40mg po qd

阿司匹林肠溶片0.1g/片0.1g po qd

问题1：结合患者目前的情况，请找出药物治疗问题。

问题2：根据你找到的患者药物治疗问题，给出合理的建议。

患者，男，78岁，身高170 cm，体重72 kg，因“反复头晕、乏力”就诊于。患者有高血压病史15年，糖尿病10年，慢性心力衰竭5年。目前用药：

· 缬沙坦 80 mg, qd.

· 美托洛尔缓释片 47.5 mg, qd.

· 呋塞米 20 mg, qd.

· 达格列净 10 mg, qd.

· 阿司匹林肠溶片 100 mg, qd.

近期检查：BP 146/88 mmHg，HR 58次/分，空腹血糖 8.9 mmol/L，HbA1c 8.5%，血钾 5.8 mmol/L，eGFR 45 ml/min/1.73m²。患者自述近1月来乏力明显，偶有头晕，双下肢轻度水肿，夜尿增多。

问题1：请找出该患者目前存在的药物治疗问题。

问题2：请针对上述问题提出合理的药物治疗建议。