临床药物治疗学案例分析1_在线真题试卷与模拟练习_临床药物治疗学案例分析1_考试宝

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患者，女，63岁。原发性骨髓纤维化。因发作性胸闷6d入院，行CT扫描下肺动脉造影，示双肺动脉多发充盈缺损，考虑肺栓塞。患者服用磺酸普可替尼长达31个月，近26d口服沙利度胺片进行治疗，该药说明书中不良反应栏提示该药可引起血栓。停止口服沙利度胺，予达肝素钠注射液5000IU，每日两次皮下注射，5d后患者一般情况好转，予华法林3mg/d口服抗凝治疗。【缺少答案，请补充】

患者，男，54岁。因恶心、呕吐和下腹部绞痛2周入院。患者长期患有厌食症，一直没有饮酒习惯，每日只吃两餐饭，饮食无规律，近2年中患者体重持续下降了10~15kg。自述发现双侧水肿、腹部紧绷、腹围增加以及巩膜黄染。入院诊断为酒精性肝硬化和腹腔积液。患者有9年饮酒史，每天饮酒量约750ml，无药物过敏史。24h尿电解质结果：钠浓度为10mmol/L，钾浓度为28mmol/L。【缺少答案，请补充】

患者，男性，80岁，主诉：诊断心房颤动（房颤）、口服华法林抗凝治疗16个月余，发现双下肢瘀斑1周，加重1d。现病史：患者入院前4d自觉左腿部疼痛，遂自服洛索洛芬钠、地奥司明片、氨酚羟考酮片、粉防己碱片（具体剂量不详）等药物治疗，疼痛可缓解。入院前2d（2020年7月26日）凌晨患者如厕时出现左侧大腿明显肿胀，瘀斑大小1~5cm不等，伴下肢沉重感，行走困难。为求进一步诊治收入院。既往史：患者确诊持续性房颤、慢性心功能不全1年余，长期口服华法林、琥珀酸美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片治疗。监测INR波动于1.5~3.6（每2~4周检测1次）。2周前（2020年7月13日）查INR3.98。既往检查：血常规（2020年1月7日）：WBC5.12×109/L，RBC3.93×1012/L，PLT156×109/L，HGB127g/L，NEUT%69.1%。入院检查（2020年7月28日）：血常规：WBC10.07×109/L，RBC2.2×1012/L，PLT107×109/L，HGB22g/L，NEUT%91.6%；尿潜血：阴性；便潜血：阴性。凝血相：PT309.9S，APTT105.7S，TT15.6S，INR27.85，PTA2%，D-Dimer 154ng/ml，INR 27.85。【缺少答案，请补充】

患者，女，88岁，43kg。因“咳嗽、咳痰、反复发热”入院。患者高血压8年，服用硝苯地平片，血压控制平稳。半个月前，出现咳嗽、咳痰、发热，外院给予抗感染治疗5d，体温恢复正常，血压平稳。3d前出现发热，体温最高38.9℃，仍可见白色黏痰，伴伴胸闷、气短症状。入院时，双肺呼吸音粗，双下肺可闻明显湿啰音。患者否认传染病史，否认食物、药物过敏史。门诊查血常规白细胞、中性粒细胞增高。胸部CT显示双肺间质性炎症。入院时临床诊断为间质性肺炎，1型呼吸衰竭，高血压。经验性使用哌拉西林钠他唑巴坦进行抗感染治疗。治疗第8天患者诉小便困难，治疗第12天，患者尿培养结果为肠球菌属，对替加环素、利奈唑胺、万古霉素敏感，痰涂片可见少量革兰氏阳性杆菌。临床改用万古霉素进行治疗，用药当日患者血肌酐为65μmol/L，根据Cockcroft-Gault公式计算患者肌酐清除率为35.9ml/min，万古霉素给药方案为0.5a2次/d静脉滴注。治疗第其血药浓度在治疗窗范围内，继续使用原给药方案；治疗第17天14天，监测万古霉素血药谷浓度为16.9mg/L，患者万古霉素血药谷浓度为38.6mg/L，患者尿素28mg肌酐151μmol/L，尿酸386μmol/L。根据KDIGO标准，考虑已经出现万古霉素相关的急性肾损伤，从当日下午起停用万古霉素。次日万古霉素浓度测定结果为40.5mg/L。治疗第24天，患者万古霉素血药浓度监测结果为11.6mg/L，仍在治疗窗范围内。治疗第25天，患者尿素18.2mmol/L，肌酐98μmol/L，尿酸322μmol/L，尿培养转阴，患者出院。【缺少答案，请补充】

患者，男，55岁，体重75kg。因右上腹绞痛伴发热（38.6℃）2d入院。患者腹壁紧张，右上腹压痛，墨菲征阳性，血常规提示中性粒细胞比例升高（95%），腹壁彩超提示胆囊炎征象。进一步评估氧合指数205.6mmHg（<300mmHg），INR1.86（>15），SOFA评分5分。【缺少答案，请补充】

患者，女，80岁。16h前洗澡后突发左侧肢体无力，上下肢完全不能活动，伴言语不利，但可与家人言语交流，并逐渐出现睡眠增多，叫醒时可正常应答。无头晕、头痛、恶心、呕吐、视物不清、饮水呛咳。家属给予速效救心丸、安宫牛黄丸服用后未见好转。14h后去医院急诊就诊，当时查体BP 140/80mmHg，言语不利，左侧凝视麻痹，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力差，左侧病理征（-）。头颅CT检查提示两额顶叶枕叶、左侧额叶多发软化灶；双侧放射冠腔隙性脑梗死；脑白质变性。给予长春西汀、醒脑静治疗，症状无明显变化，为求进一步诊治，以“急性脑梗死、心房纤颤性颤动、高血压3级”收入NICU。发病以来患者未进食，睡眠增多，二便正常，体重无明显变化。【缺少答案，请补充】

患者，男，50岁，3d前晨起后突然出现头晕，视物旋转，独立行走至厕所后突然意识丧失，倒地，家属发现时患者意识转清，但不能独立行走，并出现言语不清，无头痛、恶心、呕吐，无视物模糊、视物成双，无耳鸣、听力下降，至我院急诊，测血压210/110mmHg。急诊治疗期间，患者突发意识丧失，头眼向左侧偏转，双上肢屈曲，双下肢伸直，无舌咬伤、尿便失禁，持续1min缓解。在急诊期间患者上述症状发作3次，每次持续1~2min后自行缓解。为进一步诊疗，以“脑出血、高血压病”收入我院。

患儿，男，6岁。入院前4年余，患儿在发热39.1℃时出现抽搐，表现为双眼右斜，右侧口角及右侧肢体抖动，伴有二便失禁，持续20多分钟自行缓解，缓解后入睡，醒后仍有右侧肢体抖动，至外院就诊。行脑电图检查提示异常，未服药。间隔2年（入院前2年余），再次出现发热，体温39℃以上再次出现抽搐，表现与上次相仿，至外院就诊，头颅CT提示双侧额顶枕叶脑软化，脑萎缩样改变，头颅MRI提示双侧额顶枕叶脑软化伴胶质增生，脑萎缩样改变，胼胝体变细，确诊“癫痫”，但仍未用药。入院前患儿再次出现抽搐，体温38.5℃，表现同前，为进一步诊治，门诊以癫痫收入院。入院诊断为症状性癫痫，发作类型为局限性发作伴意识障碍。既往病史：出生后1d有缺氧窒息抽搐1次，诊断“缺血缺氧性脑病”。治疗半月好转。治疗方案及效果：医生给予奥卡西平片治疗，0.15g/晚，治疗5d。该患儿既往抽搐均为高热引起，为预防患者入院后癫痫发作，必须严格控制患儿体温。患儿住院期间体温出现升高，且波动较大，给予冰袋物理降温，以及布洛芬口服液7ml，对症治疗。经过住院治疗，患儿体温正常，无抽发作，无咳嗽、咳痰等不适，饮食睡眠可，二便正常，病情平稳，予以出院。出院后继续规律服用抗癫痫药并监测不良反应，2周后儿科神经内科门诊复诊。【缺少答案，请补充】

患者，男，53岁。患者2008年无明显诱因开始出现双手无力，左侧下肢肢体震颤，僵直，1个月后出现左侧上肢肢体震颤，僵直。意识清楚，回答切题，言语含糊，反应较迟钝。帕金森步态，行走困难，步幅小，行走前冲，走路双上肢无前后摆动。粗测嗅觉、视觉、听觉正常，构音正常，语言较连贯。双侧眼球活动不受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。面部表情较少，讲话声低而单调。口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常。伸舌居中，震颤明显，无吞咽困难。双侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌张力齿轮样增高，左侧肢体肌张力高，但较右侧轻。双侧指鼻，轮替试验慢，右侧明显。右侧肢体震颤明显，直立试验阳性。双侧腕阵挛，踝阵挛阴性，双侧巴宾斯基征阴性，双下肢深浅感觉正常存在。【缺少答案，请补充】

患者，男，53岁。患者2008年无明显诱因开始出现双手无力，左侧下肢肢体震颤，僵直，1个月后出现左侧上肢肢体震颤，僵直。意识清楚，回答切题，言语含糊，反应较迟钝。帕金森步态，行走困难，步幅小，行走前冲，走路双上肢无前后摆动。粗测嗅觉、视觉、听觉正常，构音正常，语言较连贯。双侧眼球活动不受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。面部表情较少，讲话声低而单调。口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常。伸舌居中，震颤明显，无吞咽困难。双侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌张力齿轮样增高，左侧肢体肌张力高，但较右侧轻。双侧指鼻，轮替试验慢，右侧明显。右侧肢体震颤明显，直立试验阳性。双侧腕阵挛，踝阵挛阴性，双侧巴宾斯基征阴性，双下肢深浅感觉正常存在。

患者，男，29岁。因首次缓起言行怪异半年入院。患者半年前无明显诱因逐渐出现言行怪异，声称自己可看见天上有神仙下凡，还可以用手势和他们交流，和他们一起做文体活动;听见神仙和自己讲话，称神仙教他“制作宇宙中的天体”;对大街上的来往车辆挥手，说这些司机都认识自己，而且是保护自己的。并时有自言自语、自笑。半年来与外界交流逐渐减少，不再参加以往感兴趣的活动，也不愿意工作。起病以来，无高热、抽搐、昏迷史，夜眠差，食欲一般。患者既往无精神病史，无酒精滥用史，也没有使用精神活性物质和中毒物质;性格偏内向、急躁;家族史无异常。体格检查及神经系统检查无异常。

患者，男，65岁。因消瘦、睡眠差伴情绪低落3个月入院。患者有高血压、心脏病10余年，难以胜任工作，1年前办理病退。6个月前，患者逐渐出现情绪低落，缺乏兴趣，认为自己没有用，感到悲观，常说“快要死了”食欲下降，体重减轻8kg，乏力，不愿出门和活动，夜间常醒来且不能再入睡。家族史无异常。体格检查体温指数(BMI)20.5kg/m2，心肺腹部查体未见异常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

患者，女，32岁。因间歇出现兴奋、话多，语言夸大，活动多10余年，近1个月复发。近1个月来无明显诱因病情复发，兴奋、话多，言语夸大，活动多，爱找人聊天，花钱大手大脚，到处游玩，喜欢与异性交往，无法坚持工作。门诊以“躁狂发作”收入院。患者意识清晰，定向力完整，接触主动，未引出感觉障碍、幻觉、错觉及感知综合障碍，注意力、记忆力、智能未受损害，自知力缺乏。情感高涨，情感反应与内心体验协调，情绪不稳，交谈过程中表情丰富，说到自己有能力、效率高时洋洋自得，谈到不愿住院时泪流满面，易激惹，稍不如意便大喊大叫。据患者回忆，在其20余岁时发作过一次抑郁心境。家族史无异常。神经系统检查未见异常。

患者，女，30岁，主诉其肌肉紧张。她声称自己生活中肌肉紧张次数较多，但过去7个月里情况日益恶化。患者称自己焦虑，自从去年她的第一个孩子出生后，焦虑加重了。即便她积极努力控制焦虑，但仍无法停止。患者焦虑所有事--中国与美国的关系、患者与其丈夫能否负担孩子读完大学、患者丈夫的健康及股票市场。患者还报告有失眠症，可正常入睡，但会半夜醒来且不能再入睡。患者描述其情绪“正常”，除周末偶尔喝一杯酒以外否认使用其他物质。患者与其丈夫均为老师，自从孩子出生后其难以集中精力工作。治疗过程及疗效根据CCMD-3焦虑症的诊断标准，该患者诊断为广泛性焦虑症。选择艾司西酞普兰，起始剂量每天5mg，每天1次，持续1周后增加至每天10mg;艾司唑仑每天3mg。治疗3周后，病情有改善。逐渐停用艾司唑仑，继续艾司西酞普兰治疗3个月后，患者的焦虑症状明显改善。在药物治疗的同时合并心理治疗(如认知行为治疗)，改变了患者不合理的认知，缓解了焦虑症状。

患者，男，75岁。因劳累性心绞半年就诊。近半年来患者走平路300m气促，无夜间阵发性呼吸困难和咳嗽症状。既往高血压病史20余年，脉压较大。5年前曾患前间壁心肌梗死。体格检查:血压170/60mmHg，呼吸26次/min;呼吸稍促，两肺闻及散在细湿啰音;心音弱、律齐，心率90次/min;心尖区闻及收缩期川期杂音;腹软，肝、脾未及;无双下肢水肿。心电图1、1、aVF可见Q波;心脏彩超示LVEF52%。诊断为:高血压病2级(很高危)，陈旧性心肌梗死;心功能3级;慢性肾功能不全。

患者，男，69岁。以发作性胸痛2年，加重4d，持续胸痛3h为主诉入院。其疼痛位于胸骨后，呈闷压性，多于登楼或快步行走时出现，每次持续3~5min，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解;近4d加重，发作频繁，稍活动即诱发;3h前于休息时疼痛再现，呈压榨性，有濒死感，持续不缓解，先后含服硝酸甘油5片均无效，伴大汗、恶心、呕吐;既往高血压病史10余年，最高180/100mmHg;血脂异常、血糖偏高，均未坚持治疗。无出血史，吸烟40余年，每日20支。查体:T36.8℃，P126次/min，R23次/min，BP100/66mmHg，急性痛苦面容;心界稍大，律不整，期前收缩3次/min，心尖部S1减弱，闻及8a，肺可闻少量湿啰音。心电图示ST段V1~V5抬高，弓背向上，QRS波V1~V5呈qR型，T波倒置和偶发室性期前收缩。肌钙蛋白及心肌酶测定均正常，总胆固醇8.0mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，LDL-C4.3mmol/L，HDL-C0.6mmol/L，血糖10.2mmol/L。该患者被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、急性广泛前壁心肌梗死(急性期)、偶发室性期前收缩、心功能Ⅱ级(Killip分级)。

患者，女，62岁。右上肺癌化疗后并发肺部感染。患者对青霉素、头孢菌素类药物过敏，医嘱使用氯化钠注射液100ml+克林霉素1.2g静脉滴注，每日2次;氯化钠注射液100ml+氨曲南2g，静脉滴注，每日2次联合抗感染治疗。静脉滴注克林霉素的过程中患者恶心、口苦、心慌不适，测血压100/60mmHg。用药分析克林霉素静脉滴注时，每0.6g至少需用100ml氯化钠注射液释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。本例患者静脉滴注克林霉素采用大剂量(日剂量2.4g，达到重度感染的使用剂量(12mg/ml)滴注，以超过每分钟20mg的给药速度，故出现恶心、口苦、血压下降、心慌不适等不良反应。另繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时应参考下列原则:①繁殖期杀菌剂氨基苷类宜用大剂量，速效抑菌剂克林霉素宜用小剂量。②先静脉滴注繁殖期杀菌剂氨曲南h后静脉滴注速效抑菌剂克林霉素，效果好。而医嘱中克林霉素日剂量2.4g，且先用，对繁殖期杀菌剂有干扰作用。建议用药先后顺序调整，先静脉滴注氨曲南，1h后再静脉滴注克林霉素，克林霉素的剂量宜改为0.6g，静脉滴注，每日2次，每次静脉滴注时间不少于1h。调整后患者未出现不适，1周后患者的肺部感染得到控制。

患者，女，29岁。诊断为支气管哮喘(重度)伴右肺感染、慢性胃炎。有青霉素过敏史、蛋白质(食物)过敏史。入院后各项检查指标如下，血常规示白细胞计数升高;胸部影像示右肺片状阴影;肺功能检查示通气功能中度障碍，弥散功能轻度减退，FEV占预计值70%。

患者，男，72岁。因“咳嗽气喘反复发作20余年，加重伴发热3d”入院。患者有50年的吸烟史、20多年的慢性阻塞性肺疾病史、10多年的胃溃疡病史。查体:体温38.8℃，咳嗽黏痰，两肺有湿性啰音。胸片示肺透明度增加，纹理增多，心脏狭长;肺功能检查示以阻塞为主的混合型通气功能障碍、轻度低氧血症。诊断为慢性阻塞性肺疾病感染。用药方案头孢哌酮钠/他唑巴坦钠4g静脉滴注，每日1次;泼尼松龙10mg口服，每日2次;班布特罗10mg口服，每日1次;氨茶碱0.2g口服，每日2次。入院治疗2d后患者体温恢复正常，咳嗽减轻，查体发现两肺仍有干性啰音。上级医师指示每日加用氨茶碱0.5g，地塞米松10mg静脉滴注;接受新治疗方案后患者感觉有严重的胸闷、腹胀，被迫停用氨茶碱。1周后患者感觉上腹疼痛明显，胃镜检查见胃底、十二指肠球部均有活动性溃疡。用药分析患者为慢性阻塞性肺疾病合并感染且体温升高，应该使用抗菌药物控制感染，但该患者没有铜绿假单胞菌感染的危险因素，没有必要使用头孢哌酮钠/他唑巴坦钠，可使用第二代头孢菌素类不加或加用酶抑制剂即可。在平喘方面，应以吸入性β₂受体激动剂单用或联合吸入性抗胆碱药物为主，视治疗反应酌情增减，没有必要同时全身使用糖皮质激素、B受体激动剂和茶碱类。该患者过去有胃溃疡病史，治疗过程中有胃肠道反应，治疗后出现活动性消化溃疡，可能与同时使用氨茶碱和糖皮质激素有关。【缺少答案，请补充】

患者，男，58岁，体重50kg。糖尿病10年，咳嗽月余。2周前患感冒，此后患者一直感周身无力发热，下午体温偏高，有时发现痰中带血，胸部X线片显示左上肺有边缘模糊的云雾状阴影，痰结核菌检查阴性。诊断:左上肺继发性肺结核，涂(-)，初治肺结核。用药方案利福平600mg，每日1次，共14d;异烟肼300mg，每日1次，共14d;格列齐特80mg，每日3次共14d。经2周抗结核治疗后，原有症状如咳嗽、低热开始好转，但患者出现食欲减退、饭后恶心、肝区疼痛、肝大等症状，氨基转移酶升高，空腹血糖从7.2mmol/L升至8.5mmol/L。用药分析患者有糖尿病病史15年，年龄偏大，结核病变较局限，初治，建议采用规范的抗结核治疗方案，推荐2HRZE/10HR方案。该患者仅采用利福平和异烟肼治疗，不够规范，且根据患者的体重判断，利福平的剂量偏大。根据临床症状，如食欲减退、恶心、肝区疼痛及氨基转移酶升高，提示肝脏受损害，考虑用药方案中有异烟肼、利福平，两者都能造成肝脏损害，患者的体重偏低，建议适当降低利福平的用量并继续观察。利福平可通过诱导肝药酶加速格列齐特的肝脏代谢，但异烟肼有肝药酶抑制作用，两药合用对该患者的肝药酶可能以诱导为主，因而应用格列齐特未能达到预期的降糖效果，建议加用二甲双胍加强降血糖治疗。【缺少答案，请补充】