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时间：年月日时分至年月日时分地点：XXX公安局XXX派出所执法办案区询问人（签名）：、工作单位：记录人（签名）：工作单位：被询问人：性别：年龄：出生日期：身份证件种类及号码： □是□否人大代表户籍所在地：现住址：联系方式：（的被讯问人月日时分到达，月日时分离开，本人签名）。问：我们是XXX公安局XX大队（派出所）的民警（出示工作证件），现依法对你进行讯问，你应当如实回答我们的提问，对与案件无关的问题，你有权拒绝回答。你听明白了吗？答：问：现将犯罪嫌疑人诉讼权利义务告知书交给你，如果你阅读有困难，我们可以向你宣读，你听清楚了吗？答：问：本次讯问公安机关将进行全程录音录像，你是否清楚？答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：你还有什么要补充的？答：问：公安机关在对你进行讯问时，是否保障了你的合法权益，是否对你有殴打、辱骂、侮辱、刑讯逼供等违法行为？答：问：公安机关在对你传唤期间是否保障了你的饮食和休息？答：问：你以上所讲是否属实？答：问：你是否有阅读能力？答：问：你看一看以上笔录，如果记录有误请你指出来，我们即给予更正。请你确认记录无误后再在笔录上逐页签名。答：问：已经修改补充完毕，请在笔录末页逐页签字、捺印。答：

我们是XXX公安局XX大队（派出所）的民警（出示工作证件），现依法对你进行讯问，你应当如实回答我们的提问，对与案件无关的问题，你有权拒绝回答。你听明白了吗？【缺少答案，请补充】

现将犯罪嫌疑人诉讼权利义务告知书交给你，如果你阅读有困难，我们可以向你宣读，你听清楚了吗？【缺少答案，请补充】

本次讯问公安机关将进行全程录音录像，你是否清楚？【缺少答案，请补充】

问：你还有什么要补充的？

公安机关在对你进行讯问时，是否保障了你的合法权益，是否对你有殴打、辱骂、侮辱、刑讯逼供等违法行为？【缺少答案，请补充】

公安机关在对你传唤期间是否保障了你的饮食和休息？

你以上所讲是否属实？

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