安全生产典型事故（事件）案例汇编_在线真题试卷与模拟练习_安全生产典型事故（事件）案例汇编_考试宝

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案例1：某热电厂“12·2”高处坠落事故 2023年12月2日，某热电厂外委单位人员在1号炉发生一起高处坠落人身事故，造成1人死亡。一、事故经过 2023年12月1日，集控运行值班员谷×发现1号炉C1一次风管有漏粉现象，电话通知锅炉检修值班人员刘××到现场检查处理。12月2日，刘××到达现场确认粉管漏点位置后，返回集控室对单元长赵××交代“由于漏点位置较高，需要搭设脚手架才能处理”。刘××电话通知外委单位技术负责人侯××，要求其派人到现场搭设脚手架，随后侯××电话通知席××，并通过微信将刘××的联系电话号码发给席××。席××到达集控室，要求单元长安排人带领去现场确认粉管漏点处，勘察现场如何搭设脚手架，单元长赵××指派值班员倪××带领席××前往1号炉C1粉管步道平台，席××到C1一次风管（22米平台）勘察完现场后，席××离开，倪××去上层检查其它风管漏煤粉情况，在倪××检查完返回19米平台时，看见席××在三层平台处（约19m）站立，倪××继续下楼返回集控室途中听到一声响，并发现有粉尘扬起，倪××赶到扬尘处发现席××已坠落在8.5米平台处，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因外委单位人员席××与运行人员倪××共同勘察现场完毕离开后，独自返回22米步道平台处，期间在未系安全带、未采取防护措施的情况下，不慎发生高处坠落，跌落至8.5m锅炉本体平台。（二）间接原因 1. 现场作业环境不满足安全要求。1号锅炉C1一次风管漏点附近作业环境不佳，22米步道平台防护栏杆不全，夜间现场照明不足，平台地面存在积粉等装置性违章现象，夜间作业、巡检等安全风险较高。 2. 夜间工作安全管控缺失。外委人员席某某在勘察缺陷现场时，无检修人员（未电话联系检修人员）陪同进入生产现场，在运行人员陪同勘察完毕离开后，又擅自返回22米步道平台处，运行人员发现后未及时制止，检修人员跟踪不到位，导致席××独自一人在生产现场违章作业。【缺少答案，请补充】

案例2：某煤矿“6·6”高处坠落事故 2025年6月6日，某煤矿外委施工单位当班拆卸中央进风立井旧供水管路作业时，发生一起人身伤亡事故，导致2人死亡。一、事故经过 2025年6月6日，外委施工单位王××、樊×、李××（死者）、郑××（死者）及吊车司机刘××等5人进行中央进风立井旧供水管路拆除作业，其中李××、郑××负责入井拆除管路，现场无安全监护人员。管拆除至井口向下约67.5m处，因遗失工具，李××、郑××未按原计划继续拆除第三根旧供水管，而是选择乘坐吊篮升井。当吊篮升至距井口约10m处时，王××、樊×及杨×突然听到“蹦”的一声，紧跟一声尖叫，伴随井筒内传来物体撞击横梁的声音；三人急忙向井筒内查看情况，未见吊篮及李××、郑××，且绑在井口管道上的安全绳已放空，导致2人死亡。二、事故原因（一）直接原因施工单位当班拆卸中央进风立井旧供水管路作业人员违章乘坐自制吊篮升井，冗余提升钢丝绳被卷入电动卷扬机滚筒与机壳夹缝内摩擦撕裂断开，人员随吊篮坠落，导致事故发生。（二）间接原因及暴露出的问题 1. 某煤矿（1）“两外”管理责任缺失，外委工程“一包了之”。一是未对外委工程施工单位进行统一、有效的管理，未明确专门部门对外委工程进行统一管理，各外委工程的开工由分管部门自行管理，对中央进风立井井筒内供水管路更换项目层层转包、擅自施工行为漏管失控。二是外委工程进场开工把关缺失，在施工方案未经审批、安全技术措施未制定、安全协议未签订、人员未经培训的情况下，机电管理部主任在施工方伪造的开工报告上违规签字；机电管理部该项目主办人员明知开工报告不合规，仍允许施工方将施工材料提前进场，且未到现场对项目施工情况进行跟进；机电队有关人员违反公司《供用电管理办法》，违规指导施工方接送电，并提供用于限作业的氧气及乙炔瓶。（2）主体责任不落实，安全管理混乱。一是安全管理制度不健全，现有《危险作业许可管理办法》仅对高空作业、受限空间作业和动火作业的管理原则、管理责任、管理措施、培训与考核进行了笼统的规定，缺乏针对性和可操作性。二是重点工作区域管理存在盲区，未明确中央进风立井日常管理责任单位；中央进风立井井口工业视频由企业管理与法律事务部管理，未接入调度指挥中心，导致中央进风立井井口成为视频监控盲区；企业管理与法律事务部未安排专人对管理的工业视频进行值守，也未建立运维台账，中央进风立井井口工业视频自5月18日至事故发生一直处于故障状态。三是隐患排查整治不到位，外委工程施工单位违规入场施工期间，无人员到中央进风立井井口房内检查。 2. 外委施工单位（1）违规层层分包转包，施工管理混乱。项目承包单位，经过三次违规转包至个体户，作业人员无资质。施工方未按规定编制施工方案，未进行安全技术交底，未开展风险辨识和制定安全技术措施，擅自组织施工。在无正式开工报告批复，未得到供电管理部门批复用电申请的情况下，私自雇佣电工接电。（2）设备设施配备不合规，检修维护不到位。一是施工单位人员通过五金店购买不符合煤矿安全施工作业的电动卷扬机（无MA标志，无断绳、过卷等保护），且私自将提升高度由100m改造为400m，将原φ10mm钢丝绳更换为φ8mm钢丝绳。二是施工前，未对自制龙门架、吊篮及φ8mm钢丝绳进行强度验算；施工过程中，提升吊篮滑轮未悬挂在吊点上，导致滑轮和卷扬机偏载造成钢丝绳长期磨损。三是电动卷扬机升降由入井作业人员手持遥控器远程操作，地面无人员对提升系统进行检查维护，致使卷扬机及钢丝绳不良运行状态未能被及时发现，事故发生前钢丝绳已出现多处断丝、被夹痕迹，但未更换或停止使用。 3. 上级单位督促煤电公司落实煤矿的安全生产主体责任不到位，未明确2025年度对煤矿负安全生产包保联系责任的公司领导班子成员，对煤矿“两外”管理混乱、安全管理混乱等问题失察。2025年以来，对煤矿开展安全检查4次，未发现煤矿在“两外”管理方面存在的突出问题；日常安全管理工作中，驻矿工作组也未督促煤矿加强“两外”管理，对煤矿中央进风立井供水管路高风险作业掌握不清。【缺少答案，请补充】

案例3：某公司“1·11”触电事故 2025年1月11日，某公司在3号机6kV配电室IIIA段6033开关柜测量一二期联络电缆绝缘时，发生一起人身伤亡事故，导致2人死亡。一、事故经过 2025年1月11日，集控运行副班长程××安排主值班员刘×（死者）、副值班员胡××（死者）执行一二期联络电缆绝缘测量操作。刘×、胡××将辅助工具推入6033开关柜内时出现卡涩。刘×向集控副班长程××汇报，程××联系维护部电气值班人员仇×、黄××现场查看。维护部电气值班人员仇×、黄××到达现场后，仇×戴绝缘手套将上挡板抬起后将辅助工具拉回，上挡板关闭，解决了卡涩问题。胡××、刘×开始进行验电操作。刘×、胡××进行绝缘测量操作过程中，发生弧光短路，引发事故。二、事故原因（一）直接原因作业人员违反操作规程，误操作辅助工具，从手车式断路器室内开关导轨上面推入，辅助工具前定位块顶起母线侧触头（上触头）绝缘挡板驱动滚轮，打开了手车式断路器室内带电的上触头绝缘挡板，测量联络电缆绝缘时触碰带电部位，发生弧光短路，致使操作人员电弧灼伤，造成人员死亡。（二）间接原因 1. 人员安全知识技能不足。运行人员、检修人员安全意识不强、风险辨识能力不足、经验不够，没有辨识出误插辅助工具导致的严重后果。运行人员验电时，验电器未触碰到带电部位，操作人员误认为验电合格。当班副班长、班长、值长接到辅助工具卡住报告后均未引起重视，未到现场进行查看指导，未能及时制止作业人员的错误行为。 2. 作业人员安排不科学。操作人员只进行过同型号操作的监护，无实际动手操作经验，对联络电缆绝缘测量工艺和辅助工具使用方法不熟悉。检修人员对辅助工具也不熟悉，未能正确分析出辅助工具卡住的根本原因是辅助工具未正确插入导轨槽内。 3. 安全防护管理有漏洞。《运行部电动机绝缘电阻测量专用工具使用管理规定》中无劳动防护和应急救援相关措施，未要求运行人员在绝缘测量时佩戴符合GB39800.1-2020《个体防护装备配备规范第1部分：总则》要求的防止意外电弧伤害的劳动防护用品。【缺少答案，请补充】

案例3：某公司“1·11”触电事故 2025年1月11日，某公司在3号机6kV配电室IIIA段6033开关柜测量一二期联络电缆绝缘时，发生一起人身伤亡事故，导致2人死亡。一、事故经过 2025年1月11日，集控运行副班长程××安排主值班员刘×（死者）、副值班员胡××（死者）执行一二期联络电缆绝缘测量操作。刘×、胡××将辅助工具推入6033开关柜内时出现卡涩。刘×向集控副班长程××汇报，程××联系维护部电气值班人员仇×、黄××现场查看。维护部电气值班人员仇×、黄××到达现场后，仇×戴绝缘手套将上挡板抬起后将辅助工具拉回，上挡板关闭，解决了卡涩问题。胡××、刘×开始进行验电操作。刘×、胡××进行绝缘测量操作过程中，发生弧光短路，引发事故。二、事故原因（一）直接原因作业人员违反操作规程，误操作辅助工具，从手车式断路器室内开关导轨上面推入，辅助工具前定位块顶起母线侧触头（上触头）绝缘挡板驱动滚轮，打开了手车式断路器室内带电的上触头绝缘挡板，测量联络电缆绝缘时触碰带电部位，发生弧光短路，致使操作人员电弧灼伤，造成人员死亡。（二）间接原因 1. 人员安全知识技能不足。运行人员、检修人员安全意识不强、风险辨识能力不足、经验不够，没有辨识出误插辅助工具导致的严重后果。运行人员验电时，验电器未触碰到带电部位，操作人员误认为验电合格。当班副班长、班长、值长接到辅助工具卡住报告后均未引起重视，未到现场进行查看指导，未能及时制止作业人员的错误行为。 2. 作业人员安排不科学。操作人员只进行过同型号操作的监护，无实际动手操作经验，对联络电缆绝缘测量工艺和辅助工具使用方法不熟悉。检修人员对辅助工具也不熟悉，未能正确分析出辅助工具卡住的根本原因是辅助工具未正确插入导轨槽内。 3. 安全防护管理有漏洞。《运行部电动机绝缘电阻测量专用工具使用管理规定》中无劳动防护和应急救援相关措施，未要求运行人员在绝缘测量时佩戴符合GB39800.1 - 2020《个体防护装备配备规范第1部分：总则》要求的防止意外电弧伤害的劳动防护用品。【缺少答案，请补充】

案例4：某风电及配套储能项目“4·8”触电事故 2025年4月8日，若羌县某风电及配套储能项目东区C082机位实施电缆绝缘测试作业时，发生一起人员触电事故，造成1人死亡。一、事故经过 2025年4月8日，刘×（死者）与徐×等5人一同前往项目东区C082机位开展绝缘电测试和线路检修工作，因未携带C082号风机塔筒环网柜钥匙，无法正常开展高压电缆绝缘测试，为节省时间，刘×与徐×在未穿戴齐全绝缘防护装备的情况下违规前往距离C082号风机塔筒25米左右的35kV向阳南风五线007号带电入网端区域开展绝缘测试，因绝缘电阻测试仪输出线太短，刘×与徐×将自己携带具有导电性的金属线从绝缘杆顶端缠绕至末端，替代绝缘电阻测试仪输出导线，在绝缘杆顶端缠绕的金属线与35kV电弧放电区接触时，引发电弧形成回路，导致刘×触电死亡。二、事故原因（一）直接原因刘×在开展高压电缆绝缘测试作业中，违规将具有导电性的金属线从绝缘杆顶端缠绕至末端，替代绝缘电阻测试仪输出导线，在绝缘杆顶端缠绕的金属线与35kV电弧放电区接触时引发电弧形成回路，导致刘×触电死亡。（二）间接原因 1. 企业安全生产主体责任落实严重缺失，项目电器设备试验单位无《承装（修、试）电力设施许可证》等相应资质；包而不管，对负责的电气设备试验项目，未配备专业的安全监管人员，现场公司仅委派2名新入职的员工开展试验工作；未监督、教育事故现场从业人员按照使用规则佩戴、使用电力防护用品。 2. 安全教育培训和日常管理机制不健全，未按规定学时、内容对新入职员工进行安全培训教育，刘×2025年4月7日到若羌，4月8日到项目工地，核查三级安全教育培训档案培训课时为72学时，且员工三级安全教育培训卡记录培训日期为3天，每日培训时常为24课时，明显违背正常规律；徐×培训考核试题批改不严谨，得分与扣分不一致。 3. 安全监督与管理流于形式，监理作用发挥不到位，现场监理对作业人员“三违”现象未及时发现和采取有效制止措施，在作业前未对作业区域安全环境进行勘察，未开展风险辨识，在安全交底不到位、监管失效的情况下组织作业。 4. 作业人员现场作业不规范，刘×在没有高压电工特种作业操作证的情况下在高压近电区作业，作业过程中未穿戴绝缘手套、绝缘鞋等绝缘防护用品，违规在绝缘杆上缠绕具有导电性的金属线在高压带电区域作业，绝缘测试设备临时接地保护卡扣设置失效，未直接接入地下导电系统。【缺少答案，请补充】

案例5：某电厂“6·29”机械伤害事故 2024年6月29日，某电厂脱硫系统A、B真空皮带脱水机检修工作承包单位作业人员在B真空皮带脱水机检修调试过程中发生一起机械伤害人身事故，导致2人死亡。一、事故经过 6月29日，电厂综合班张××与检修外委单位马××、马××1、范××等9名作业人员（不在工作票工作班成员里）进入脱硫工艺楼二层真空皮带脱水间。张××联系运行人员启动B真空皮带脱水机，灰硫值班员王××到现场后发现张××、范××和许××等着试设备，其他7人在清理现场周边的杂物。王××检查完B真空皮带脱水机后，通知其他灰硫值班员启动设备。设备启动后，张××、范××和许××开始进行设备调试。随后，马××带领马××1等6名工人开始进行旧平台护栏割除、新护栏搬运和焊接。作业人员马××（死者）、马××1（死者）准备使用现场的单轨吊吊运平台护栏。在将新平台护栏从脱水皮带机头部向尾部（由西向东）吊运过程中，平台护栏被B真空皮带脱水机上方的下料管卡住，马××、马××1分别爬上B真空皮带脱水机两侧试图将平台护栏拉出，马××在拉动平台护栏时不慎脱手，吊在空中的平台护栏摆动中击中马××，马××坠落至B真空皮带脱水机皮带上并被卷入压布辊中，马××1施救时也被卷入其中。此时，张××听到有人呼救后立即紧急停运B真空皮带脱水机，将马××和马××1两人救出，两人经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因外委单位项目经理马××1违章指挥，带头冒险进行交叉作业，违反《电力安全工作规程》（热力机械部分）第6.2.10.2条之规定，在B真空皮带脱水机调试正在运转的情况下，违章组织平台护栏安装工作；违反《电力安全工作规程》（热力机械部分）第15.1.14条之规定，冒险在运行中的脱水皮带上方吊运作业，带领马××冒险站在脱水机两侧调整被卡住的平台护栏，最终造成事故发生。（二）间接原因 1. 电厂现场安全管理缺失。工作负责人长时间不在现场，现场工作班成员能力不足，未能对外委单位人员作业实施统一指挥协调。有关人员履职不力，各级管理人员到场到位缺失，未能有效制止外委人员的违章冒险作业行为，是本次事故发生的间接原因。 2. 外委单位现场安全管理混乱。现场作业没有按照规定严格落实安全措施。安全员没有认真履行现场安全管理职责，未及时制止。工作班成员安全意识薄弱，安全知识缺乏，未能及时制止马××等违章作业行为，不掌握现场应急处置措施等，是事故发生的间接原因。【缺少答案，请补充】

案例6：某风电项目“8·1”机械伤害事故 2025年8月1日，某风电项目在电气安装叶轮锁车作业过程当中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。一、事故经过 2025年8月1日，外包单位电装施工队队长赵××带领接线工刘××（死者）、吉××、等4人前往风电项目18号风力发电机作业现场，筹备电器安装接线作业。由于风力过大不具备施工条件，总包单位安全负责人何××告知待风力减弱后实施作业，随即撤离现场前往附近施工区域，电装施工队工作人员原地等待。期间，电装施工队人体感知现场风力减弱，遂准备实施作业。刘××、吉××二人登高进入机舱，进行轮毂内滑环接线接线准备工作。何××、赵××二人开展地面小线连接作业。吉××开始操作高速轴液压制动器刹车，刘××观察主轴机械锁定位孔吻合情况，二人准备就绪配合实施机械锁锁定操作。吉××听到呼救，立即进行刹车作业，发现刘××躺在机舱底部平台，察觉右腿受伤出血，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因 1. 接线工刘××在当天多次风力不具备直接作业条件下，经过两轮等待，直至人体感知风力减弱后，登至距离地面115米高处风力发电机舱内实施机舱轮毂内滑环接线接线作业，站于不牢固且无防护措施的结构物上进行观察机械锁定位孔吻合作业，遇极大强风致使重心失稳，导致观察人员其右腿等多处部位被叶轮主轴法兰与机舱外壳挤压受伤，是导致事故发生的直接原因之一。 2. 接线工吉××安全意识淡薄，不具备高处作业资质盲目操作，未经专业技能及实操能力培训，是导致事故发生的直接原因之二。（二）间接原因 1. 项目分包施工单位，高处作业安全管理制度及安全操作规程不健全，对高处作业人员证件资质审核把关不严格，高处作业工作票审批流程未闭环，未执行较大风险作业项目现场安全生产带班制度以及履行安全监管人员、监护人员全过程现场旁站监督责任。 2. 项目总包单位，未能严格审核把关分包单位及作业人员资质落实“一人一证，人证合一”标准；安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制履行不健全，对高空机舱全要素危险源辨识不精准，风险防范与化解处置存有盲区；安全条件确认与交底不全面。 3. 分包单位与总包单位两级承包单位应急救援物资配备不充沛，共同对作业现场安全风力确认许可环节执行不力，对从业人员安全教育培训缺乏风电行业针对性事项。【缺少答案，请补充】

案例6：某风电项目“8·1”机械伤害事故 2025年8月1日，某风电项目在电气安装叶轮锁车作业过程当中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。一、事故经过 2025年8月1日，外包单位电装施工队队长赵××带领接线工刘××（死者）、吉××、等4人前往风电项目18号风力发电机作业现场，筹备电器安装接线作业。由于风力过大不具备施工条件，总包单位安全负责人何××告知待风力减弱后实施作业，随即撤离现场前往附近施工区域，电装施工队工作人员原地等待。期间，电装施工队人体感知现场风力减弱，遂准备实施作业。刘××、吉××二人登高进入机舱，进行轮毂内滑环接线接线准备工作。何××、赵××二人开展地面小线连接作业。吉××开始操作高速轴液压制动器刹车，刘××观察主轴机械锁定位孔吻合情况，二人准备就绪配合实施机械销锁定操作。吉××听到呼救，立即进行刹车作业，发现刘××躺在机舱底部平台，察觉右腿受伤出血，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因 1. 接线工刘××在当天多次风力不具备直接作业条件下，经过两轮等待，直至人体感知风力减弱后，登至距离地面115米高处风力发电机舱内实施机舱轮毂内滑环接线接线作业，站于不牢固且无防护措施的结构物上进行观察机械销定位孔吻合作业，遇极大强风致使重心失稳，导致观察人员其右腿等多处部位被叶轮主轴法兰与机舱外壳挤压受伤，是导致事故发生的直接原因之一。 2. 接线工吉××安全意识淡薄，不具备高处作业资质盲目操作，未经专业技能及实操能力培训，是导致事故发生的直接原因之二。（二）间接原因 1. 项目分包施工单位，高处作业安全管理制度及安全操作规程不健全，对高处作业人员证件资质审核把关不严格，高处作业工作票审批流程未闭环，未执行较大风险作业项目现场安全生产带班制度以及履行安全监管人员、监护人员全过程现场旁站监督责任。 2. 项目总包单位，未能严格审核把关分包单位及作业人员资质落实“一人一证，人证合一”标准；安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制履行不健全，对高空机舱全要素危险源辨识不精准，风险防范与化解处置存有盲区；安全条件确认与交底不全面。 3. 分包单位与总包单位两级承包单位应急救援物资配备不充沛，共同对作业现场安全风力确认许可环节执行不力，对从业人员安全教育培训缺乏风电行业针对性事项。【缺少答案，请补充】

案例7：某公司“4·21”物体打击事故 2024年4月21日9时35分许，某公司电厂2×660MW项目工程2号机组锅炉安装施工现场发生一起物体打击事故，造成1人死亡。一、事故经过 2024年4月21日，2号锅炉安装作业过程中，管排班班长因施工需要，与吊装班班长蔚××协商吊运一捆管道加固板至54米平台，蔚××安排起重工石×、郭××使用42吨塔吊吊运。石×在顶层平台指挥塔吊司机将加固板从2号炉钢结构框架的空隙中下放，因加固板排放不整齐，且钢结构空隙较小未成功下放，石×对吊运加固板的吊具钢丝绳进行整理，缩短两根吊具钢丝绳绑扎位置之间的距离，使得整捆的加固板起吊后形成一定角度便于从空隙中下放。石×将吊具调整后，重新指挥塔吊司机将加固板从空隙中下放，下放过程中加固板的一端钩挂在空隙周围设置的安全护栏上，导致成捆的加固板受力不均，个别加固板脱离掉落，剩余加固板随即纷纷脱离掉落。此时，空隙下方54米平台上对接管道的管道工王××因躲避不及被坠落的加固板砸伤，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因施工单位吊装作业人员，未将零散吊物绑扎牢固且斜拉歪吊，导致吊运过程中吊物散落，散落的吊物在下落过程中碰撞2号机组锅炉主体钢结构框架改变掉落轨迹，将下方作业人员砸伤致死，是导致本起事故发生的直接原因。（二）间接原因 1. 管理原因建设单位。未有效督促总包单位落实项目建设工地安全风险分级管控并合理划分小型零散吊物吊装作业的管控等级。未督促监理单位严格管控施工作业现场的交叉作业，落实临时产生的交叉作业上下隔离等安全管控措施。总包单位。未认真落实项目建设工地安全风险的分级管控。未全面管理现场各项危险作业，对小型零散吊物吊装作业及其产生的交叉作业失管漏控，未及时排查吊装作业人员违章作业的隐患。施工单位。未健全吊装作业安全风险管控措施。未对施工作业过程中小型吊装作业制定全面有效的管控措施，零星材料吊装作业前未确认捆扎牢固，未管控作业过程中调整吊具时出现的违章行为。 2. 教育培训原因总包单位未有效督促各分包单位落实安全教育培训，未认真审核各分包单位的安全教育培训考核结果，分包单位作业人员安全意识淡薄，吊装作业出现多次违章作业情况。施工单位未落实全员安全教育培训，员工安全意识不足。现场起重工违反吊装作业安全管理规定斜拉歪吊，现场施工管理人员未及时疏散吊物下方的其他作业人员。【缺少答案，请补充】

案例8：某公司“6·19”物体打击事故 2025年6月19日，某公司在开展1号机组汽轮机主机盘车系统投运操作时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。一、事故经过 2025年6月19日，集控一值1号机主值李××安排集控一值1号机副值鲁××为监护人，集控一值1号机集控巡检杨××为操作人到1号机组汽轮机主机盘车系统处等候，准备进行1号机组汽轮机主机盘车系统投运操作。集控一值1号机副值陈×想学习和掌握汽轮机盘车系统方面的操作知识于是向李××申请去学习投运盘车系统操作，李××同意。陈×到达现场后，监护人鲁××向操作人杨××、陈×进行了工作任务分工。李××监看操作盘发现1号机组盘面TSI系统中汽轮机大轴转速已降至0rpm，主轴温度开始下降，用对讲机联系杨××确认汽轮机大轴实际转速，提醒杨××汽轮机大轴实际转速降为0rpm后，及时汇报投运盘车条件，准备投运盘车系统。杨××通过对讲机向李××汇报汽轮机大轴转速实际速降为0rpm，具备投运盘车条件。鲁××（死者）、杨××和陈×就地检查符合投运盘车系统条件后，开始执行1号机组汽轮机主机盘车系统投运操作。运行一地主值李××未发现监护人鲁××违章参与作业，将盘车手柄安装到盘车电动机转轴上进行手动盘车；杨××将转速手柄推至啮合位置后，用脚踩着啮合手柄进行定位；陈超站在盘车控制柜前观察到“零转速”“啮合”指示灯亮。啮合器啮合到位后，鲁××未将盘车手柄从盘车电动机转轴上取下，未恢复盘车电动机保护罩及电气闭锁装置。杨××向鲁××请示，是否可以启动盘车电动机；鲁××向杨××发令可以启动，杨××向陈×转达启动。陈×观察作业环境，确认两人未操作，随即启动盘车电动机，盘车手柄从盘车电动机转轴上脱开高速飞出，击中鲁××致其受伤倒地，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因公司落实安全管理责任不到位，安全管理体系不健全、设备管理存在缺陷，同时未有效监督现场作业，监护人违章参与作业，在未将盘车手柄取下，未恢复盘车电动机保护罩及电气闭锁装置的情况下，违章指挥操作人杨××、陈×启动盘车电动机，导致盘车电动机转轴上的盘车手柄脱开后高速飞出，击中鲁凤鸣致其受伤，是此次事故发生的直接原因。（二）间接原因 1. 管理原因一是公司安全管理体系有缺陷。企业对投盘车操作监护人违章参与作业的行为视而不见，监护人的监护作用名存实亡，各部门人员对自身岗位职责认识不清，对责任区域长期存在设备防护装置缺失的事故隐患排查不彻底。二是公司事故隐患排查治理走过场。盘车电机拆除后，各部门默认盘车电机端头无保护罩为正常状态，日常隐患排查时无人员发现或提出需要整改要求。2025年上半年开发区已发生类似事故，党工委、管委会要求各企业全面排查设备联锁装置及转动部位防护罩，公司未认真组织开展排查工作，上报的排查情况中无盘车电动机保护罩未安装、电气闭锁装置未投运的隐患。三是公司制定的就地操作卡、操作票不完善。公司对《集控辅机运行规程》进行了修订，但未同步修订就地《盘车投退操作卡（机组启停过程中）》和《汽机主机盘车系统投运操作样票》，导致就地操作卡、操作票不能正确指导监护人、操作人执行盘车系统投运操作。四是公司设备变更管理不到位。发电部、维修部、生产技术部为防止汽轮机缸温较高情况盘车停运造成大轴弯曲，对1、2号机组盘车控制系统进行改造，将正常启动的必要保护条件摘除（1.汽轮机零转速；2.顶轴油压；3.电机端盖；4盘车啮合），实现跨越启动条件紧急启动。设备变更后未严格执行变更管理要求，未将其固有的人员机械伤害系统性辨识、评估与管控全面辨识风险。正常启动的必要保护条件安装电机防护罩、电气闭锁装置长期未恢复使用。五是公司对操作过程监督管理不到位。未制止监护人鲁××在执行“汽机主机盘车系统投运操作”时违章参与作业，执行手动盘车操作的行为，违反了《操作票管理细则》中“操作人和监护人负责操作任务的实施和监护”的规定。未制止监护人鲁××在盘车装置未电气闭锁，未悬挂标识牌的情况下，违章指挥杨××、陈×启动盘车电动机的行为，违反了《集控辅机运行规程》中“手动盘车时，盘车装置必须电气闭锁并挂上标示牌，不得启动电动机，以防止人员伤亡或设备损坏事故”的规定。 2. 技术原因一是公司制定的《集控辅机运行规程》不完善。《集控辅机运行规程》与实际手动盘车操作程序不符，未细化手动盘车规范操作内容，仅以“当盘车电机、盘车机构故障而不能电动盘车时，或规定不允许电动盘车时，可进行手动盘车，打开盘车电动机保护罩，装上盘车手柄”规定了手动盘车操作内容，缺少“啮合器啮合到位后，必须取下盘车手柄，恢复盘车电动机保护罩，投运电气闭锁装置”的后续关键操作程序。二是公司设备自动化技术应用不足。手动盘车系统是高接触、高风险的传统工艺，未严格按照《设备缺陷管理标准》及时消除缺陷，设备未及时维护检修，未主动开展自动盘车的技术改造，暴露出公司对设备异常风险防范能力和措施不足。 3. 教育培训原因一是公司新修订《集控辅机运行规程》教育培训不到位。《集控辅机运行规程》修订发布实施后，公司未及时组织从业人员进行专门培训，导致从业人员对新修订的“盘车装置投运”操作程序不掌握。二是公司对“盘车装置投运”操作安全技术交底不到位。监护人鲁××在开展“盘车装置投运”操作前，未对操作人杨××、陈×进行安全技术交底，操作人杨××、陈×对“盘车装置投运”操作的规范程序、操作技能、安全风险、应急处置措施等不熟悉、不掌握。【缺少答案，请补充】

案例9：某公司“6·18”起重伤害事故 2025年6月18日，某公司在某新能源公司100万千瓦风电建设项目二标段吊装作业时，发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡。一、事故经过 6月18日，1000吨履带吊车组装负责人王××（吊装指挥人员）找到B02号机位干活的安装班班长史×借用4名员工，到B01号机位为组装1000吨履带吊车进行清理场地、机位找平等准备工作。王××指挥全地面起重车驾驶员李×停好吊车，准备将1000吨履带吊车的配重块（10吨）从场地西侧调至主机东侧，并安排刘××、什××（死者）2人挂配重块的吊钩。配重块东南侧吊装辅助工刘××先挂好了吊钩，西北侧的吊装辅助工什××还没有完全挂好吊钩，李×在没有接到指挥人员起吊的信号的情况下，擅自启动吊车，导致配重块受力失衡，配重块滑向西北侧，将吊装辅助工什××被挤压在滑落配重块与西侧堆放配重块中间，什××发出喊叫声，王××看到后随即做出停止起吊手势，并大喊“停停停”，李×得到停吊指令后，停止起吊，现场组织将什××救出，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因全地面起重车驾驶员李×，安全意识淡薄，违章作业，在未接到吊装指挥员的起吊指令、未注意观察吊装现场安全环境擅自起吊，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因某吊装运输公司未制定本单位的安全教育培训计划，对新员工的安全教育培训流于形式、培训记录造假，培训考试试卷抄袭答案；未建立健全安全风险分级和隐患排查治理双重预防机制，没有采取相应的安全管控措施，及时消除事故隐患，未记录隐患排查台账；吊装现场未设置吊装作业警戒区未在吊装作业区域设置安全警示标志；吊装作业未办理吊装作业票，擅自开展吊装作业活动，是造成此次事故的间接原因。【缺少答案，请补充】

案例10：某电厂“5·12”窒息事故 2023年5月12日，哈密某电厂在2号锅炉电除尘检修作业过程中，发生一起生产安全事故，造成2人死亡。一、事故经过 5月12日，因2号锅炉电除尘四路一灰斗下灰不畅，王××（死者）安排谢×、魏××继续在2号锅炉电除尘仓泵二层平台放灰，对两人说自己“上去看看”；王××佩戴安全带、头灯，携带防坠器，从2号锅炉电除尘四路人孔门进入电除尘内部；一段时间后，谢××发现王××长时间未出来，立即到2号锅炉电除尘四路人孔门处呼喊，无应答后，从2号锅炉电除尘四路人孔门进入电除尘查看情况，因灰尘较大，且头灯不亮，无法看清情况；谢××从人孔门出来，口头向马××（死者）汇报王××出事了，立即下至2号锅炉电除尘二层仓泵平台进行放灰；马××独自一人从2号锅炉电除尘四路人孔门进入电除尘内部，随后相关人员即赶往现场；电厂维护部副主任耿×等6人佩戴安全带依次从三层平台进入2号锅炉电除尘四路一灰斗进行施救，但看不到灰斗内部情况，魏××手伸入灰中，触碰到人体，无法拖动；同时，救援人员在2号锅炉电除尘仓泵二层平台灰斗软连接处，用气割割除应急放灰口、拆除手动落料阀上部短节和灰斗气化板，加快放灰；救援人员将2号锅炉电除尘四路一灰斗手动落料阀上部短节拆除后，先后救出马××和王××，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因 1. 王××违章作业。违反作业规程及电厂三措两案规定要求，擅自扩大工作范围，进入2号锅炉电除尘四路一灰擅自拉开阴极线至灰斗内部，违反安全防护用具使用规定，安全带低挂高用，未挂防坠器，失足跌入灰斗，积灰将其掩埋窒息死亡。 2. 马××盲目施救。在未采取佩戴安全带、挂接防坠器等安全防护措施的情况下，施救不当跌入积灰中致其死亡。（二）间接原因 1. 电厂（1）作业现场监护不到位。现场监护人马××未严格履行现场监护职责，未对进入有限空间的王××进行监护，未及时检查王××的安全状况，长达102分钟未与王××联系。（2）工作票制度落实不到位。有限空间作业票监护人高××未按照《电业安全工作规程第1部分：热力和机械》要求，履行监护人变更、交接手续。现场监护人马××未参加安全技术交底。（3）安全教育培训不到位。安全生产教育培训浮于表面，从业人员安全意识淡薄，未正确教育监督作业人员使用安全护具。（4）安全管理不到位。安全环保监察部主任李××在现场作业过程中安全监督检查不力，未督促现场监护人马××认真履行监护职责，未及时制止和纠正王××违章行为。 2. 外包单位（1）安全教育培训不到位。三级安全教育完全依托电厂，未正确教育监督作业人员使用安全防护用具，从业人员安全意识淡薄，在无人监护情况下进入有限空间。（2）现场安全管理不到位。安全生产管理人员对“2号锅炉电除尘内部检修及人孔门修复”检修作业监督检查不到位。（3）有限空间安全保障不到位。未在作业前清空2号锅炉电除尘四路一灰斗内积灰。【缺少答案，请补充】

案例10：某电厂“5·12”窒息事故 2023年5月12日，哈密某电厂在2号锅炉电除尘检修作业过程中，发生一起生产安全事故，造成2人死亡。一、事故经过 5月12日，因2号锅炉电除尘四路一灰斗下灰不畅，王××（死者）安排谢×、魏××继续在2号锅炉电除尘仓泵二层平台放灰，对两人说自己“上去看看”；王××佩戴安全带、头灯，携带防坠器，从2号锅炉电除尘四路人孔门进入电除尘内部；一段时间后，谢××发现王××长时间未出来，立即到2号锅炉电除尘四路人孔门处呼喊，无应答后，从2号锅炉电除尘四路人孔门进入电除尘查看情况，因灰尘较大，且头灯不亮，无法看清情况；谢××从人孔门出来，口头向马××（死者）汇报王××出事了，立即下至2号锅炉电除尘二层仓泵平台进行放灰；马××独自一人从2号锅炉电除尘四路人孔门进入电除尘内部，随后相关人员即赶往现场；电厂维护部副主任耿×等6人佩戴安全带依次从三层平台进入2号锅炉电除尘四路一灰斗落料阀上部短节拆除后，先后救出马××和王××，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因 1. 王××违章作业。违反作业规程及电厂三措两案规定要求，擅自扩大工作范围，进入2号锅炉电除尘四路一灰擅自拉开阴极线卡至灰斗内部，违反安全防护用具使用规定，安全带低挂高用，未挂接防坠器，失足跌入灰斗，积灰将其掩埋窒息死亡。 2. 马××盲目施救。在未采取佩戴安全带、挂接防坠器等安全防护措施的情况下，施救不当跌入积灰中致其死亡。（二）间接原因 1. 电厂（1）作业现场监护不到位。现场监护人马××未严格履行现场监护职责，未对进入有限空间的王××进行监护，未及时检查王××的安全状况，长达102分钟未与王××联系。（2）工作票制度落实不到位。有限空间作业票监护人高××未按照《电业安全工作规程第1部分：热力和机械》要求，履行监护人变更、交接手续。现场监护人马××未参加安全技术交底。（3）安全教育培训不到位。安全生产教育培训浮于表面，从业人员安全意识淡薄，未正确教育监督作业人员使用安全防护用具。（4）安全管理不到位。安全环保监察部主任李××在现场作业过程中安全监督检查不力，未督促现场监护人马××认真履行监护职责，未及时制止和纠正王××违章行为。 2. 外包单位（1）安全教育培训不到位。三级安全教育完全依托电厂，未正确教育监督作业人员使用安全防护用具，从业人员安全意识淡薄，在无人监护情况下进入有限空间。（2）现场安全管理不到位。安全生产管理人员对“2号锅炉电除尘内部检修及人孔门修复”检修作业监督检查不到位。（3）有限空间安全保障不到位。未在作业前清空2号锅炉电除尘四路一灰斗内积灰。【缺少答案，请补充】

案例11：某公司“10·4”交通事故 2024年10月4日，某公司运行班车在上班途中与停在非机动车道的重型载货专项作业车（环卫清扫车）发生碰撞，造成1名正式员工死亡。一、事故经过 2024年10月4日，李××从运行班车自存车点驾驶车辆驶出（车内驾驶员1人，正式员工8人）。运行班车自北向南行驶至西三环东侧辅路与翠屏山路交口北行50米处，在超车完成后从快车道变道至慢车道时，与在非机动车道停靠的重型载货专项作业车（环卫清扫车）发生碰撞。120救护人员到场后，将7名员工送往就近医院检查，经检查无碍；另1名员工吴××（死者，乘坐车门侧第一排靠窗位置，乘车时已系安全带）因运行班车右前侧车体变形挤压被困，经抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因依据事故中队出具《道路交通事故认定书》，李××（驾驶员）违反《中华人民共和国道路交通安全法》，醉酒后在道路上行驶且在非机动车道内行驶，与重型载货专项作业车发生碰撞，造成车内人员死亡，是本次事故的直接原因。（二）间接原因 1. 运输服务外包单位落实驾驶服务安全主体责任不到位，对聘用驾驶员管理不严格、培训不到位，全过程监督管理缺位。 2. 公司交通安全管理工作存在短板，对驾驶服务单位安全监管不到位，交通安全风险管控不深入，交通安全保障措施执行不到位。【缺少答案，请补充】

案例12：某公司“5·17”车辆伤害事故 2025年5月17日，塔城某风电项目东区集电线路二标段E50号铁塔基坑临时斜坡便道发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。一、事故经过 5月17日，施工单位劳务分包单位劳务服务部三班组组长吉××安排铲车工蒲×（死者）在E52铁塔基坑用铲车协助转运水泥、砂石料，下午转场到E50铁塔基坑转运搅拌桶、水桶和其他工具材料；蒲×在E50铁塔基坑山坡斜坡道转运完水桶，从斜坡道坡顶倒车行驶至距坡底23.18m处，铲车左后轮倒出路边发生侧滑，铲车受重力惯性发生180°翻转到路基下11.5m处，铲车驾驶室受重力挤压发生严重变形，导致铲车司机蒲×受伤死亡。二、事故原因（一）直接原因蒲×安全意识淡薄，临时斜坡便道临边未设置车挡，在倒车过程中未仔细观察路面情况，驾驶铲车倒车行进过程中倒出路边发生侧滑，铲车受重力影响发生180°侧翻，造成铲车驾驶室严重挤压变形，将蒲×挤压致死是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因 1. 事故现场临时斜坡便道临边防护不足，在铲车侧滑过程中未起到阻碍作用；临时斜坡便道未设置车辆转向平台；临时斜坡便道坡度25.5°，不符合《建筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ 180-2009）基坑临时便道坡度不宜大于1:7（约14.3%），未按《风电场工程道路设计规范》（NB/T 10209-2019）施工道路纵坡建议值：干线≤12%，支线≤15%的要求设置道路坡度。 2. 施工单位项目部安全管理不到位，对身体不健康的职工下达退场处理后未及时跟踪落实，未对劳务单位现场职工进行抽查检查，导致本应退场的蒲×仍违规在现场进行施工作业。日常安全隐患排查流于形式，未及时排查大型工程机械车辆手续的合规性，未严格督促落实装载机安全操作规程。 3. 劳务分包单位不严格执行甲方的工作安排，虚假整改，谎报人员已做退场处理，导致安全管理工作悬空。【缺少答案，请补充】

案例1：某机组因水冷壁泄漏，机组停运一、原因分析 1. 直接原因:水冷壁涡流检测工作漏检，检修期间外委队伍在该区域开展检测工作时，未发现该处水冷壁管垢下腐蚀凹坑，减薄的水冷壁管运行期间发生泄漏。 2. 间接原因：一是炉水水质监管不力，造成水冷壁内壁结垢且产生垢下腐蚀；二是开展水冷壁涡流检测工作时，质检人员未进行全程质检监督。二、暴露问题 1. 检修项目管理不到位。外包项目把关不严，未安排专人全程跟踪质监水冷壁涡流检测工作，对涡流检测质量监管不到位，未发现水冷壁垢下腐蚀凹坑漏检问题。 2. 垢下腐蚀治理不彻底。管理人员存在麻痹思想，仅对检测超标管段进行换管处理，未组织电科院及相关技术人员开展专题分析，制定专项治理措施及计划，也未对重点腐蚀区域管段更换工作进行计划安排。 3. 水汽品质监督不到位。2019年9月技术监督查评建议开展锅炉化学清洗工作，2021年9月割管化验发现水冷壁垢量超标，但未按要求开展化学清洗工作，造成水冷壁垢下腐蚀加剧并发生2次泄漏。三、防范措施 1. 强化外委项目管理。各单位要细化外委项目过程管控节点、质量验收标准，项目实施过程中要对关键节点、隐蔽工程开展分段验收和过程监督，确保外委施工进度、工艺标准、实施内容符合技术规范及相关规程要求。 2. 开展垢下腐蚀专项治理。垢量超标的锅炉务必结合下一次检修完成化学清洗工作并留样备查，酸洗结束后割管进行检查，发现垢下腐蚀应立即制定专项治理方案。 3. 加强水汽品质监督。各单位要严格执行《火力发电机组及蒸汽动力设备水汽质量》，强化水汽质量监督管理，做好机组启动阶段冷态、热态冲洗工作，确保机组从启动到并网后8小时内电导率、pH值、溶解氧合格；运行期间加强水汽品质监督，建立异常指标管控台账，指标异常时要及时对精处理设备及汽水系统做出分析诊断，防止锅炉发生大面积结垢和腐蚀。【缺少答案，请补充】（含图）

案例2：某机组因包墙过热器泄漏，机组停运一、原因分析 1. 直接原因：锅炉旋风分离器入口左侧水平烟道包墙过热器耐磨耐火砼局部脱落，管道暴露在高灰分环境中，磨损减薄泄漏，泄漏后吹损相邻管，造成机组停运。 2. 间接原因：炉管泄漏位置附近的耐火砼为后期修复的，对修复使用的材料、质量验收把关不严，在机组检修中未搭设脚手架进行近距离外观检查和敲击检查，未能发现耐磨耐火砼磨损问题。二、暴露问题 1. 耐火材料入厂验收不严谨。使用的耐磨耐火材料到货未见质量验收单，未送第三方检测机构开展相关检测工作。 2. 耐火砼施工管理失控。耐磨耐火砼施工工作未编制四措两案，在检修文件包、三级质检验收单中无相关记录，施工质量把关不严。 3. 防磨防爆检查方案落实不到位。在机组等级检修中未对旋风分离器入平烟道耐磨耐火砼采取近观、手摸、锤敲方式开展有效检查，检查人员仅依靠远距离观察和个人经验判断。三、防范措施 1. 规范耐火材料入厂质量验收。各单位要依据《耐磨耐火材料》（DL/T902-2017），制定本单位耐磨耐火材料到厂验收标准，明确验收流程。 2. 加强耐火砼施工质量验收。各单位在停备、检修期间开展一次锅炉冷渣斗、集箱等部位耐磨耐火砼状态的排查、治理工作。 3. 完善锅炉防磨防爆检查方案。各单位要完善受热面防磨防爆检查方案中对耐磨耐火砼状况的检查要求，补充受热面耐磨耐火砼外观检查、手摸、敲击等验收措施。【缺少答案，请补充】（含图）

案例3：某机组因220kV Ⅱ母差动保护动作，1号、2号机组停运一、原因分析 1. 直接原因：维护部违章操作厂高备变隔离开关，动、静触头发生弧光放电，触发母线保护动作。 2. 间接原因：（1）工作许可人未严格履行岗位职责，在安全措施无法落实的情况下，擅自许可工作开工。（2）工作负责人未严格履行岗位职责，擅自扩大工作范围。（3）运行部对专用工具管理不到位，巡检值班员对制度不熟悉，未办理任何手续借出隔离开关操作手柄。二、暴露问题 1. 各级安全生产责任落空。公司领导“三管三必须”责任落实不到位，未对当天所有工作内容做到心中有数，有效管控。保证体系和监督体系作用未有效发挥，对当日作业开工情况未做到实时掌握，未有效指导和监督作业风险辨识和落实防范措施，对现场作业监督管控不到位。班组安全生产管理混乱，检修班前会没有对此项工作进行安排，没有根据人岗匹配安排风险作业。 2.现场作业安全管理层层失守。本项作业策划、签发、执行、监督全链条安全管理层层失守。工作票签发人未履行专业负责人职责，在消缺工作策划上未充分考虑此项工作的必要性，误判电气作业等级，应开电气一种票而开出电气二种票，导致风险管控措施衰减，作业过程中擅自操作运行设备。工作票许可人对工作措施审核把关不严，在工作票所列安全措施不能执行的情况下，擅自许可开工。工作负责人对检修工艺不清楚，失去作业现场管控作用，私自取用五防钥匙违规解锁，擅自扩大作业范围未办理工作票。中班、夜班班长未认真审核此项工作的可行性，也未发现工作票存在的问题。当班值长对五防钥匙和操作手柄未按制度落实管理，由检修人员随意取走。副班长未及时制止违章行为，图工作方便将五防钥匙调至调试模式。 3. 隐患排查治理不严不实。五防闭锁装置存在技术漏洞，五防钥匙在调试模式下能够充当万能钥匙，五防系统出厂后未屏蔽此功能。没有及时发现五防系统存在的技术漏洞，有关人员在明知五防系统存在技术漏洞的情况下，没有要求厂家屏蔽此功能，反而利用漏洞违规作业，工作图省事、钻空子。 4. 安全技术培训流于形式。安全教育培训重形式轻效果，员工安全意识和技术能力与安全生产管理要求存在较大差距。新员工培训工作不扎实，本项工作中，工作负责人入厂仅两年，工作经验不足，作业风险判断能力不足，对违章行为不能有效制止，对违章指挥盲目服从；运行值长对特殊运行方式下潜在的作业风险没有预判能力，工作票许可人安全意识淡薄，在安全措施无法满足工作需要的异常情况下，仍然许可开工。三、防范措施 1. 进一步严格落实全员安全生产责任制。压实各级各岗位安全生产责任，严格安全生产各项规章制度的刚性执行。强化领导责任落实，坚持“三管三必须”原则，严格落实重大作业和重点部位到场到位和双包责任机制。加强安全生产保障体系和监督体系建设，加强对八小时外、周末和节假日的高风险作业监督指导，确保两个体系有效运转。加强运行、检修岗位员工能力和意识培养，确保岗位与工作能力相匹配。 2. 进一步加强“两票三制”管理。严格工作票签发，严格落实工作负责人、工作票签发人、工作许可人职责，加强三种人履职能力培养，确保专业素质和能力满足岗位要求。切实强化风险辨识和预控能力建设，加大对风险分级管控制度和风险数据库的培训力度，严格落实手写两票工作要求，提升员工风险辨识和预控能力。严格执行专职监护人和监护人工作确认卡机制，明确所有作业须设专职监护人，刚性落实“不安全不工作”“无监护不工作”要求。 3. 进一步提升隐患排查治理质效。针对五防系统存在管理漏洞的问题，举一反三立即开展隐患排查，堵塞管理漏洞，切断违章操作路径。转变工作作风，务实开展隐患排查治理工作，正视安全生产管理的问题与不足，努力查找深层次管理问题，敢于下猛药、治根本，切实提升安全生产管理水平。 4. 进一步加大安全技术培训力度。深刻认识短板弱项，积极调动内外部资源，切实加强基层一线作业人员安全和专业技术培训，针对不同专业、不同岗位制定实施针对性的培训方案，切实提升员工安全和专业技术能力，确保岗位与能力相匹配。健全完善新员工培训机制，制定新员工的入职、转正、晋升的措施，强化考核激励，帮助新员工迅速成长。【缺少答案，请补充】

案例4：某机组因真空低跳闸一、原因分析运行人员在开启#1备用扇区供、回水母管泄水阀时，误开启#1扇区供、回水电动门，#1扇区进水后，运行扇区立柱液位快速下降至300mm以下，触发扇区冬季防冻保护动作，所有扇区联锁泄水，主机循环水中断，凝汽器真空低保护动作，机组跳闸。二、暴露问题 1. 防误操作管理不规范。运行规程中未对设备解除“禁止操作”作出相关要求，防误操作措施有缺失，导致运行人员擅自解除限制并开启阀门。 2. 防寒防冻措施不完善。防寒防冻措施中，仅要求关闭备用扇区进、回水阀门并在DCS上挂“禁操”标识，未制定执行机构断电、阀门加锁、加装堵板等隔离措施，无法有效防范阀门误开、内漏等风险。 3. 人员培训管理不到位。运行人员对间冷系统阀门位置、名称不熟悉，未能有效辨识操作风险，误操作阀门后未关注系统参数变化，不能及时判断出间冷塔运行扇区立柱液位下降与阀门操作间的关系，贻误处置时间。三、防范措施 1. 补充完善防误操作措施。各单位对设备解除“禁止操作”作出相关要求，并严格执行操作前双重确认制度，操作前必须通过DCS画面、就地标识牌、阀门编号三方核对确认目标设备，确保操作的一致性。 2. 完善间冷塔防寒防冻措施。各单位应完善防寒防冻措施，明确要求冬季防冻期间，所有备用扇区阀门必须执行“断电+加锁”的隔离措施，并将其纳入标准操作票中，确保措施可追溯。增设定期检查制度，由专人对防冻措施的执行情况进行现场核查，并记录备案。 3. 强化集控运行仿真机培训。各单位要利用仿真机定期开展主要辅机故障、复杂工况事故处理演练及机组联锁保护培训，坚持每个轮班至少进行1次培训，每季度开展1次考试，切实提高运行操作技能。【缺少答案，请补充】

案例5：某机组因润滑油压低低保护动作停机一、原因分析当值主值安排2022年入厂的巡检员单独执行操作票安全措施，在执行主机润滑油滤网切换过程中，在1-3润滑油滤网出口手动门未全开的情况下，关闭1-1润滑油滤网出口手动门、入口手动门，润滑油压低至保护动作值，机组跳闸。二、暴露问题 1. 双监护清单不完善。未严格落实双监护要求，将润滑油滤网切换工作，擅自从双监护清单中删除。 2. 运行规程有漏洞。运行规程中未明确润滑油滤网切换步骤，缺乏指导意义。 3. “两票”执行不到位。巡检员未执行操作票中“操作上下联系到位”的风险管控措施，第一监护人未履行监督职责，对涉及主保护系统的操作，操作前风险分析不清，操作过程风险管控不力。 4. 操作人员安排不合理。主值班员对巡检员技能掌握不清楚，盲目安排2022年入职且未执行过润滑油系统滤网切换工作的巡检员进行此项操作，存在较大操作风险。三、防范措施 1. 完善双监护清单。各单位要严格落实双监护要求，认真梳理风险内容，按照“机组处于运行状态且操作存在触发主保护动作风险”的原则，补充完善双监护清单。 2. 修订运行规程。各单位立即举一反三开展运行规程自查，规程中涉及主保护系统操作部分要明确操作步骤和技术要求，缺失的应立即补充相关内容，并开展相关培训。 3. 加强“两票”管理。各单位生产部门（车间）和职能部门要对当天执行的工作票、操作票进行审查，重点审查作业危险点分析是否全面，风险辨识分级是否准确，制定的安全措施是否全面和现场落实是否到位等。 4. 合理安排作业人员。各单位运行值长或主值班员应掌握班组运行人员的技能情况，切实保障“人岗相适、能力匹配”，操作分组时操作人、监护人要视技能情况新老组合且其中至少一人熟知操作流程，从源头上减少人员误操作风险。【缺少答案，请补充】

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