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电力电缆第二种工作票 单位______ 编号______ 1. 工作负责人(监护人)______ 班组______ 2. 工作班人员(不包括工作负责人):______ 共______人 3. 工作任务: | 电力电缆名称 | 工作地点或地段 | 工作内容 | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | 4. 计划工作时间: 自______年__月__日__时__分 至______年__月__日__时__分 5. 工作条件和安全措施:______ 工作票签发人签名______ 签发日期______年__月__日__时__分 6. 确认本工作票1~5项,工作负责人签名______ 7. 补充安全措施(工作许可人填写):______ 8. 工作许可: (1)在线路上的电缆工作: 工作开始时间______年__月__日__时__分 工作负责人签名______ (2)在变电站或发电厂内的电缆工作: 安全措施项所列措施中______(变配电站/发电厂)部分,已执行完毕 许可自______年__月__日__时__分起开始工作 工作许可人签名______ 工作负责人签名______ 9. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施,工作班组人员签名:______ 10. 工作票延期: 有效期延长到______年__月__日__时__分 工作负责人签名______ ______年__月__日__时__分 工作许可人签名______ ______年__月__日__时__分 11. 工作票终结: (1)在线路上的电缆工作: 工作结束时间______年__月__日__时__分 工作负责人签名______ (2)在变配电站或发电厂内的电缆工作: 在______(变配电站/发电厂)工作于______年__月__日__时__分结束,作业人员已全部退出,材料工具已清理完毕。 工作负责人签名______ 工作许可人签名______ 12. 备注:______ (缺图)