中国人民财产保险股份有限公司人伤理赔费用审核指引(2022版)副本_在线真题试卷与模拟练习_中国人民财产保险股份有限公司人伤理赔费用审核指引(2022版)副本_考试宝

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工作期间不慎摔倒，未发现其有外伤或出血的受伤痕迹，后自行走回宿舍休息，也未到医院就医。但是直到次日早上8点左右叫其起床时，发现其身体冰凉，便立即拨打120。急救车20分钟后赶到现场进行抢救，终经抢救无效死亡。经与出诊医生核实，死亡原因应属于猝死。【缺少答案，请补充】

对比生前溺水和死后入水的尸体形态表现差异。 (缺图)

简述自杀的认定要点及理赔实务中对自杀的责任认定原则。

被保险人王某购买了2019年我司3份高额意外伤害保险，2019年6月4日，王某报案称自己骑电动车摔倒受伤，后提供理赔材料索赔住院津贴。2019年10月27日，自称王女士的报案人再向我司报案称：2019年10月13日被保险人王某洗澡过程中滑倒头部颅底骨折左耳失聪。调查发现王某出险地点在其家里的卫生间内，空间狭小，其本人在现场还原了出险经过：洗澡时不慎滑倒，头撞到坐便器，当时头疼头晕，左耳出血，后至医院就诊。医院的病史记录与王某提供的基本一致，诊断为急性颅脑损伤、颅底骨折、脑震荡、左耳神经性耳聋（重度级）、右耳轻度神经性聋等。经医审判断，颅底骨折的原因一般为从高处坠落导致，并且左侧撞击不可能造成双侧耳聋。事故经过与病历可能存在编造的情况。核实报案人身份发现，在王某出险后，是由一位王女士以代理人身份报案。在核实报案人身份时，王女士拒绝提供身份信息。经查，王女士即为王某妻子郑某，其以多种虚假身份向保险公司报案。核实出险人的工作及经济情况时发现，王某曾在某人寿公司支公司做过保险业务员，开过农村合作社、砖厂，有涉诉情况。王某在我司多家公司分公司均有投保情况和历史赔付情况，涉及总保额2213万元，其中意外身故残疾给付保险金额为1190万元，购买时间基本集中在2019年7月-9月。其妻子郑某被法院限制消费，为失信被执行人。在核实王某亲属情况时，发现有明显异常：郑某（王某妻子）2019年3月23日从梯子摔下腰椎压缩性骨折住院42天，向某财险和我司申请赔付住院津贴及医疗费，但是其应该属于住院静养的时间段内在外饮酒聚会；侯某（王某岳母）2019年6月1日从梯子上摔下，颅脑损伤住院50天，向某财险申请赔付住院津贴，诊断结果多为老年性退化改变无实质损伤；张某（王某前妻）2019年10月24日摔伤肋骨骨折住院29天，向某财险及我司索赔理赔住院津贴，其病历材料中存在与性别不符的检查结果；张某（王某朋友）2019年6月2日摔伤住院35天，申请赔付住院津贴。

广东省分公司承保车辆发生交通事故导致第三者张某受伤，已评定一个九级和一个十级伤残，张某后在家中倒地，抢救无效死亡，死亡与交通事故无关。死者家属提起诉讼索赔残疾赔偿金等项目，一审法院计算残疾赔偿金赔偿年限二十年，分公司不服上诉。

2021年04月12日，公司收到被保险人俞先生在健康险下的理赔资料，包括发票、病历、费用清单等。经初步审核客户提交的资料，俞先生职业为高校老师，其是以有社保身份投保的我司健康险，但提供的发票类型均为自费。经与其沟通了解，俞先生称自己并无社保，此为疑点一：高校老师未购买社保与现实常规情况不相符；疑点二：发票上有书写过的痕迹。面对以上疑点，案件处理人存疑，故多次与客户沟通，期间告知客户如无社保，保单约定赔付比例将为60%，剩余40%将需要客户自行承担，但客户欣然接受的态度，进一步加重了案件处理人的疑问。遂委派调查公司调查，经走访了解到，俞先生确无常规医保，但有学校公会性质的医保，属于医保性质。经进一步与俞先生沟通，且告知客户重复报销的风险，最后客户将学校公会医保报销凭据给到我公司，合计报销金额300571.09元。

2018年4月30日9时许，环卫公司驾驶员钱某驾驶环卫车在某小区北门口碰到宋某，导致宋某受伤的事故。事故发生后，环卫公司向公安机关报案，又向我分公司报案。宋某受伤后，被送往蚌埠市第八人民医院救治，诊断为：1.左食指大部分离断伤；2.左中指毁损伤。我司在医疗审核时发现该案几项重要疑点：1.出险后未及时报警与报案，存在一定风险2.出险后，无任何部门第一现场照片3.病历记载的伤情，更符合操作失误机器挤压伤，与报警描述事故经过不符合（垃圾车撞到人）4.伤者宋某系环卫工人与事故车辆同属一家公司，存在利害关系。围绕上述案件疑点，公司积极开展调查取证工作，经过走访事发地及当时出警派出所，最终查明事实：事故当天，环卫公司员工宋某在某小区北门外倾倒垃圾，宋某将垃圾桶挂在钱某驾驶的停在非机动车道的标的车后部，用手操作按钮将垃圾桶内垃圾向垃圾车倾倒，左手放在液压顶下方，后钱某认为宋某已经倾倒完垃圾，遂在驾驶室按压液压顶控制按钮，将液压顶放下封闭垃圾车后门，启动车辆，听到宋某喊挤压到手了，钱某停车松开液压顶，发现宋某手指被液压顶压伤。我司在获得充足调查证据后，积极向法院举证认定本起事故系安全生产事故，并非交通事故，且得到法院的认可。

被保险人员工高某于2020年3月25日在公司承接的某重工平台分段上做装配作业时不慎从1米高的分段上摔落下来脚受伤。一起干活的同事立即派人送其到医院就诊。经诊断为右侧内踝骨折及外踝关节对位异常。随即入住医院，被诊断为右腓骨远端、内踝骨折伴踝关节半脱位，右食指皮肤裂伤。后续进行了伤残鉴定。 2022年2月12日，案件处理人收到被保险人寄送的理赔资料（内含病历资料和九级伤残鉴定报告），但无社保待遇核定书和医疗费发票原件。客户称由于保单没有承保医疗费，社保没有正常缴费，故工伤保险不赔付，并于2022年3月26日提供了《高某工伤一次伤残和一次性医疗未报说明》。根据经验，案件处理人高度怀疑被保险人代表人存在已获得社保工伤保险赔偿后骗保的嫌疑，故委派外部机构调查。 2022年3月24日收到调查报告，经调查发现，本次事故伤者高某是某船务有限公司分公司的员工，本次事故属于工伤九级伤残。事故发生时被保险人已申报社保，且已获得社保工伤保险一次性伤残赔偿金41050.8元及一次性医疗补助金45000元的赔付，被保险人某船务有限公司分公司故意隐瞒了该情况，想骗取保险赔偿金。案件处理人通过事实调查结果向被保险人代表人强调保险欺诈利害关系及法律后果，最终承认已获得社保工伤保险赔付的情况，并同意我公司理赔意见。

本案件审核过程中发现的案件疑点有哪些？

针对此类疑似已获得工伤保险赔付的骗赔案件，应该采取什么处理措施？

本案件中存在的骗赔疑点有哪些？

针对此类疑似自残骗赔案件，应该采取哪些调查和处理措施？

本案件中事故现场及调查过程中发现的疑点有哪些？

针对此类高保额、短时间出险的疑似自杀骗赔案件，应该如何开展调查工作？

本案件中发现病历造假的线索有哪些？

针对医疗保险理赔中的病历造假嫌疑，应该采取哪些核实措施？

请计算本案中被告应赔付的总金额，并说明计算依据。

本案中伤残赔偿金的计算标准是什么？

请计算本案中保险公司应赔付的医疗费和伤残赔偿金金额，并说明计算依据。

本案中职业类别对赔付是否有影响？请说明。

请计算本案中雇主责任险的医疗费和伤残补助金赔付金额，并说明计算依据。

本案中伤残等级的晋级原则是如何应用的？

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