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2009年4月8曰,220kV凤阳变电站当值值班员吴X (监护人)、周以(操作 人),于7时40分进行“ 540代545断路器运行,545断路器运行转检修” 的旁代操作。两人在一次模拟图上预演正确传五防钥匙正确,开始操作。9吋30分左右,执行完545断路器转为冷备用。在吴X监护下周xx在5453隔离开关线路侧带电设备上确认验电器完好。执行第65项“在110kV凤 临线5453隔离开关开关侧验明三相确无电压",吴X站在5453隔离开关南侧进行监护,周xx站在5453隔离开关和545断路器之间,复令后开始验电,确认隔离开关靠开关侧无电;随后周xx开始收验电器,吴X走到5453隔离开关的接地开关操作把手前(5450接地开关与54530接地开关操作把手同杆但相差90度), 接着吴X在未仔细核对设备双重名称的情况下,便手持程序钥匙插入5450接地 开关的挂锁中(本应插在54530接地开关挂锁中),但在插入程序钥匙的同吋, 5450接地开关的挂锁锁鼻和锁身发生断离,程序钥匙语音尚未发出提示声,吴X误以为开锁程序正确,只是挂锁损坏。锁具开启后,周xx将操作杆放置到“ 5450 接地开关”操作手柄上,执行第66项“合上110kV凤临线54530接地开关”, 吴X下令"合闸",周xx (个人安全防护措施齐全,戴绝缘手套、安全帽,穿棉 布工作服、绝缘鞋)也未再次确认设备编号随即操作,造成5450接地开关刀 口发生弧光放电,540断路器跳闸。
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